П Р О Т О К О Л

Година 2021 Град Стара Загора

Старозагорски административен съд IV състав

На пети октомври Година 2021

В публично заседание в следния състав:

Председател: ДАРИНА ДРАГНЕВА

Секретар: Н. Николова

Сложи за разглеждане докладваното от Председателя ДРАГНЕВА

Административно дело номер 89 по описа за 2021 година.

На именното повикване в 11.30 часа, се явиха:

ЖАЛБОПОДАТЕЛ: В.Т.В. - редовно уведомен от предходното съдебно заседание, не се явява. Представлява се от адв.Т., редовно упълномощена.

ОТВЕТНИК: НЕЛК ГР. СОФИЯ – СПЕЦИАЛИЗИРАН СЪСТАВ ПО ПСИХИЧНИ, ВЪТРЕШНИ И ССЗ – редовно уведомен на осн. чл. 138, ал. 2 от АПК, не изпраща представител.

ЗАИНТЕРЕСОВАНИ СТРАНИ:

ТП НА НОИ СТАРА ЗАГОРА – редовно уведомен на осн. чл. 138, ал. 2 от АПК, не изпраща представител.

АГЕНЦИЯ ЗА ХОРА С УВРЕЖДАНИЯ – редовно уведомен на осн. чл. 138, ал. 2 от АПК, не изпраща представител.

РЕГИОНАЛНА ДИРЕКЦИЯ СОЦИАЛНО ПОДПОМАГАНЕ СТАРА ЗАГОРА – редовно уведомена на осн. чл. 138, ал. 2 от АПК, не изпраща представител.

АРСЕНАЛ АД КАЗАНЛЪК – редовно уведомен на осн. чл. 138, ал. 2 от АПК, не изпраща представител.

ТЕЛК ІІ СЪСТАВ ПРИ УМБАЛ „ПРОФ. ДОКТОР СТОЯН КИРКОВИЧ“ СТАРА ЗАГОРА – редовно уведомен от предходното съдебно заседание, представлява се от адв. С., редовно упълномощена.

ВЕЩИ ЛИЦА:

Р.Б.М. – редовно призован, налице.

Д.Р.М. – редовно призован, налице.

А.И.Е. – редовно призован, налице.

СЪДЪТ докладва постъпила молба от процесуалния представител на ответника за даване ход на делото.

АДВ. Т.: Да се даде ход на делото.

АДВ.С.: Да се даде ход на делото.

СЪДЪТ намира, че не са налице процесуални пречки по даване ход на делото, поради което

О П Р Е Д Е Л И:

ДАВА ХОД НА ДЕЛОТО

ДОКЛАДВА се, че на 28.09.2021 г. е постъпило заключението по допуснатата комплексната съдебномедицинска експертиза, изпълнена от вещите лица Р.Б.М., Д.Р.М. и А.И.Е., поради което съдът намира, че не са налице пречки за изслушването му в днешното съдебно заседание.

ДОКЛАДВА се молбата на процесуалния представител на ответника, с която моли да се изслуша изготвената комплексна съдебно-медицинска експертиза, като моли да бъдат зададени, формулираните в молбата въпроси към вещите лица.

АДВ. Т.: Моля да изслушаме заключението на вещите лица.

АДВ. С.: Да изслушаме вещите лица.

СЪДЪТ пристъпва към изслушване заключението на комплексната съдебномедицинска експертиза

СНЕМА самоличността на вещите лица:

Р.Б.М. – 61 г., българин, български гражданин, неосъждан, с висше медицинско образование, без родство и особени отношение със страните по делото.

Д.Р.М. - 59г., българин, български гражданин, неосъждан, с висше медицинско образование, без родство и особени отношения със страните по делото.

А.И.Е. – 42 г, българин, български гражданин, неосъждан, с висше медицинско образование, без родство и особени отношение със страните по делото.

ПРЕДУПРЕДЕНИ за отговорността по чл.291 от НК.

ОБЕЩАВАТ да дадат вярно и безпристрастно заключение.

ВЕЩИТЕ ЛИЦА /поотделно/: Поддържаме представеното заключение. Нямаме какво да добавим към него.

Вещите лица отговарят на поставени въпроси:

ВЕЩОТО ЛИЦЕ М.: Документирани усложнения от захарен диабет са полиневропатия, а може да се твърди с голяма доза убеденост, че е налице и диабетна макроангиопатия. Промените в състава на мазнините, т.нар. дислипидемия, са признак за диабетно-метаболитен синдром, но по нормативни документи това не се приема като усложнение на захарен диабет, водещо до промяна на процентите на ТНР. Увреждането на определена система и/или орган е основание за присъждане на процент ТНР. Може да има и заболяване на бъбреците - нефропатия, а също така и заболяване на друг орган, какъвто пример е диабетната ретинопатия, но не и дислипидемията, която е едно от проявленията на диагнозата.

ВЕЩОТО ЛИЦЕ Е.: Макроангиопатията, която при пациента е установена, е на атеросклеротична основа, но при наличие на захарен диабет и артериална хипертония, което е рисков фактор за хиперинсулинемията и захарния диабет и неговата еволюция. А те в комбинация са рисков фактор за възникване на макроангиопатията, която представлява промени в голямокалибрените кръвоносни съдове. Аневризмата е локално разширение на съдовете, което се дължи на големината на кръвоносните съдове. Аневризмите в случая са на големи съдове - аорта абдоминална и илиачните артерии. Най-големият риск от аневризмите е руптурата, при която може да се получи вътрешен кръвоизлив.

ВЕЩОТО ЛИЦЕ М.: На практика са много чести тези състояния на съчетаване на тези три-четири диагнози и трудно може да се каже кое е първопричината, зависи най-вече от първия специалист, който ги установява и от това каква е проявата. В конкретния случай при пациента първоустановена изява са аневризмите, съответно лекувани от съдов хирург. Обработвайки случая се правят прегледи и изследвания, при които се установява висока захар, високи показатели на мазнините, хипертония, въпреки че ретроспективно пациентът е бил хипертоник.

ВЕЩОТО ЛИЦЕ М.: По-вероятно хипертонията да е първична и допълнително се установява диабет, така е в настоящия случай. От 2007 г., е установена артериална хипертония, когато пациентът е отишъл по повод на аневризмите на съдов хирург и е съобщил, че е хипертоник и приема медикаменти.

ВЕЩОТО ЛИЦЕ М.: Ако пациентът посети първо ендокринолог по повод наднормено тегло и сънна апнея, ще се установи при провокативните изследвания, че има трайно високи нива на кръвна захар и инсулин, така че признаците се проявяват и едновременно и установяването на дадено заболяване най-напред ще зависи от това какъв специалист е посетен.

ВЕЩОТО ЛИЦЕ М.: По амнестични данни първоначална е хипертонията, установена в конкретния случай.

ВЕЩОТО ЛИЦЕ М.: Въпросът е по-скоро организационен, тези неща са делегирани на общопрактикуващия лекар, който би следвало да установи при превенцията признаци на заболяване. Има програми, при които общопрактикуващият лекар би следвало да заподозре дадено заболяване при пациента. В конкретния случай при захарния диабет има фамилност, а той води до инфаркти и инсулти, ампутация на крайници, бъбречни заболявания, като тези заболявания би следвало да са сигнал за общопрактикуващите лекари да пратят пациента на ендокринолог, особено ако пациентът е с наднормено тегло. Много малка част нямат хипертония и наднормено тегло.

ВЕЩОТО ЛИЦЕ М.: Пациентът е бил хипертоник, за което свидетелстват и аневризмите на големите кръвоносни съдове, представляващи типични усложнения на артериалната хипертония. При артериалната хипертония се правят изследвания в обем на т.нар. клиничен минимум, включващ кръвна захар, креатинин, пикочна киселина, холестерол профил, поради което считам, че първоначална е била хипертонията, а вече дали пациентът е имал скрит диабет – гранични стойности, които не са довели до проби с обременяване, не може да се каже. За мен като първа диагноза и първо установено заболяване е артериалната хипертония.

ВЕЩОТО ЛИЦЕ М.: В пакетите като показател за кръвна захар обикновено се изисква първата сутрешна захар, само че тя се оказва много късен белег при много хора, вече са налице увреждания от трайно повишени кръвни захари, а първата сутрешна захар или не е повишена или не е манифестно над 7.0 ммол и най-често пациентите се озовават с инфаркти или инсулти.

ВЕЩОТО ЛИЦЕ М.: Хипертонията не знам със сигурност дали е рисков фактор за захарен диабет, макар че ендокринолозите го приемат. В експертизата е описан механизъм, по който се преценява повишена кръвна захар.

ВЕЩОТО ЛИЦЕ М.: При оценката, извършвана от ТЕЛК, е важно дали е доказана органна увреда в резултат на захарен диабет.

СЪДЪТ прочита въпросите на ответника, формулирани в молба вх. №5517/04.10.2021г.

ВЕЩОТО ЛИЦЕ М.: Не си спомням дали е имало ехокардиограф на сърцето, мисля, че имаше лявокамерна хипертрофия. Не пишем стадии на заболяването, написано е трети стадий, вероятно защото е прието, че има увреждане на аортата, която е стендирана. Когато има хипертрофия на лява камера се приема, че има хипертонично сърце. Затова е записано сърдечно-съдова форма – засягането на сърцето, увреждането на абдоминална и илиачна аорта. Според мен е оценена правилно тежестта на артериалната хипертония. А хемодинамиката е артериалното налягане, движението на кръвта.

ВЕЩОТО ЛИЦЕ Е.: Променя се цялата структура на стената, няма еластичност на съдовете. В Експертното решение на НЕЛК, на последна страница е отбелязано д–50,4 мм, което представлява диаметърът на аневризмата. Размерите на аневреизмата са посочени в епикризата от болница „Тракия“. В епикризата пише дължина 96мм и диаметър до 51мм в най-широката част, които размери означават класифициране по т.2.2.1, р.IV, ч.8 от НМЕ, тъй като е коригирана със стентграф, сложена е една цилиндрично обшивка с покритие от кобалт-хром, като по този начин кръвта започва да се движи по този стент и не отива към стената. Това се прави, за да няма налягане към стените, а налягането се упражнява към стентграфа. Реално погледнато пациентът трябва да попадне в т.2.2.1. - аневризмата е признак на хипертонията.

ВЕЩОТО ЛИЦЕ М.: На въпроса дали потвърждавам оценката на НЕЛК за захарен диабет тип 2 – да, потвърждавам оценката на НЕЛК която е захарен диабет тип 2 с диабетна полиневропатия.

ВЕЩОТО ЛИЦЕ М.: По принцип усложненията при заболявания възникват поне 12 месеца от началото на заболяването. Има ли вече усложнение, то поне 12 месеца пациентът го е носил в себе си това заболяване, защото за да се прояви едно усложнение се иска време. И когато не може точно да се фиксира, се приема, че поне една година по-рано е съществувало заболяването.

АДВ. Т.: Нямам повече въпроси. Да се приеме заключението.

АДВ. С.: Нямам въпроси към вещото лице. Да се приеме заключението.

СЪДЪТ, като взе предвид становищата на страните, намира че следва да бъде прието като доказателство по делото заключението на комплексната съдебномедицинска експертиза, поради което

О П Р Е Д Е Л И:

ПРИЕМА като писмено доказателство по делото заключението на комплексната съдебномедицинска експертиза, изпълнена от вещите лица.

ОПРЕДЕЛЯ окончателен размер на възнаграждението на д-р Д.Р.М. в размер на 526,50 лв./петстотин двадесет и шест и петдесет/, от които 100 лв. платими от внесения по делото депозит, като за разликата до 526,50 лв.

ОСЪЖДА жалбоподателя да заплати по набирателна сметка на АС Стара Загора сумата от 426,50 лв. /четиристотин двадесет и шест и петдесет/ в седмодневен срок от днес, в противен случай да се издаде изпълнителен лист на вещото лице;

ОПРЕДЕЛЯ окончателен размер на възнаграждението на д-р Р.Б.М. в размер на 429лв. /четиристотин двадесет и девет/, от които 100 лв. платими от внесения по делото депозит, като за разликата до 429 лв.

ОСЪЖДА жалбоподателя да заплати по набирателна сметка на АС Стара Загора сумата от 329лв./триста двадесет и девет/ в седмодневен срок от днес, в противен случай да се издаде изпълнителен лист на вещото лице;

ОПРЕДЕЛЯ окончателен размер на възнаграждението на д-р А.И.Е. – възнаграждение в размер на 429 лв. /четиристотин двадесет и девет/, от които 100 лв. платими от внесения по делото депозит, като за разликата до 429 лв.

ОСЪЖДА жалбоподателя да заплати по набирателна сметка на АС Стара Загора сумата от 329лв. /триста двадесет и девет/ в седмодневен срок от днес, в противен случай да се издаде изпълнителен лист на вещото лице.

На вещите лица се издаде РКО.

АДВ. Т.: Нямам други доказателствени искания. Представям списък на разноските.

АДВ. С.: Нямам други доказателствени искания.

СЪДЪТ, като взе предвид становищата на страните, че нямам искания по доказателствата и като счита делото за изяснено от фактическа страна

О П Р Е Д Е Л И:

ПРИКЛЮЧВА СЪДЕБНОТО ДИРЕНЕ.

ДАВА ХОД НА ДЕЛОТО ПО СЪЩЕСТВО.

АДВ. Т.: Моля да се отмени обжалваното експертно решение на НЕЛК, с присъждане на разноските по делото, включително и определените в днешното съдебно заседание за възнаграждение на вещите лица. Моля за срок за писмени бележки, в които да развия пледоария по същество.

АДВ. С.: Моля да се отхвърли жалбата, с оглед приетото в днешното съдебно заседание заключение на съдебномедицинската експертиза.

СЪДЪТ прилага по делото списък на разноските, представен от процесуалния представител на жалбоподателя, като му предоставя 10-дневен срок за представяне на писмени бележки.

СЪДЪТ обяви, че ще се произнесе с решение в законоустановения срок.

Протоколът е изготвен в съдебно заседание, което приключи в 12:50 часа.

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

СЕКРЕТАР: