Р Е Ш Е Н И E

№ 273 14.01.2016г. град Стара Загора

В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А

Старозагорският административен съд, VІ състав, в публично съдебно заседание на девети декември през две хиляди и петнадесета година, в състав:

СЪДИЯ: РАЙНА ТОДОРОВА

при секретар П.М. и с участието

на прокурора като разгледа

докладваното от съдия Р. ТОДОРОВА административно дело № 128 по описа за 2015г., за да се произнесе съобрази следното:

Производството е по реда на чл. 145 и сл. Административно-процесуалния кодекс /АПК/ във вр. с чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Образувано е по жалба на „Амбулатория – индивидуална практика за първична медицинска помощ д-р Стефка Косева” ЕООД, със седалище и адрес на управление гр. Стара Загора, ул. „П.Р.Славейков” № 58, представлявано от д-р Стефка Бонева Косева, против Писмена покана изх. № 29-05-502/ 23.03.2015г. за възстановяване на суми получени без правно основание, издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ – гр. Стара Загора. В жалбата са изложени доводи за незаконосъобразност на оспорения административен акт по съображения за постановяването му при неспазване на императивните изисквания за форма и съдържание на акта; при допуснати съществени нарушения на административно-производствените правила; в противоречие и при неправилно приложение на материалния закон и в несъответствие с неговата цел. Жалбоподателят поддържа, че в нарушение на изискването по чл.59, ал.2, т.4 от АПК, оспорената Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание, не съдържа посочване на фактическите основания за нейното издаване. Твърди, че обжалваният акт е постановен при неизяснена фактическа обстановка, в нарушение на чл.35 от АПК. Излага доводи, че в нарушение и при неправилно тълкуване и прилагане на разпоредбите на ЗЗО, НРД за медицинските дейности за 2014г. и Правилата за реда за определяне на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните медико - диагностични дейности към договорите с изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ, решаващият административен орган е приел, че са налице нормативно регламентираните елементи от правопораждащия фактически състав по чл.76а, ал.1 от ЗЗО за упражняване от Директора на РЗОК – Стара Загора на правомощието по чл.76а, ал.3 от КСО, доколкото нито е установена, нито е доказана щета за бюджета на НЗОК. Направено е искане за отмяна на обжалвания административен акт, като незаконосъобразен.

Ответникът по жалбата - Директор на РЗОК – Стара Загора, чрез процесуалния си представител по делото, оспорва жалбата като неоснователна и моли да бъде отхвърлена. Поддържа, че оспореният акт е издаден при спазване на административно-производствените правила и е постановен при правилно приложение на материалния закон и в съответствие с неговата цел. Обосновава, че доколкото безспорно е установено надвишение на определените брой специализирани медицински дейности /СМД/ и стойности на медико-диагностични дейности /МДД/ за третото тримесечие на 2014г. от изпълнителя на медицинска помощ „АИППМП д-р Стефка Косева” ЕООД, изплатени от бюджета на НЗОК, след надлежно проведена процедура по реда и съобразно изискванията на чл.76а от ЗЗО и Инструкция № РД-16-6/ 22.02.2010г. на Директора на НЗОК, правилно и законосъобразно е издадена Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание изх. № 29-05-502/ 23.03.2015г., за възстановяване на заплатените от бюджета на НЗОК средства за МДД и СМД, назначени от изпълнителя на медицинска помощ извън разрешените надвишения.

Въз основа на съвкупната преценка на представените по делото доказателства, съдът приема за установено следното от фактическа страна по административно-правния спор:

Жалбоподателят в настоящото производство – „Амбулатория – индивидуална практика за първична медицинска помощ д-р Стефка Косева” ЕООД, е изпълнител по сключения с НЗОК индивидуален договор № 240656/ 14.02.2014г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ.

Между „АИППМП д-р Стефка Косева” ЕООД и Директора на РЗОК – Стара Загора, са подписани Протокол № РС–IIІ 0656-1/ 10.07.2014г., Протокол № РС–IIІ 0656-2/ 08.08.2014г. /въз основа на молба вх. № 29-05-1683/ 06.08.2015г./ и Протокол № РС–IIІ 0656-3/ 10.09.2014г. /въз основа на молба вх. № 29-05-1903/ 02.09.2014г./ към Договор № 240656/ 14.02.2014г., с които са определени брой/ стойности на назначаваните специализирани медицински дейности и медико-диагностични дейности за третото тримесечие на 2014г. По аргумент от чл.24, ал.4 от НРД за медицинските дейности за 2014г. /отм./, тези протоколи са неразделна част от сключения с изпълнителя на медицинска помощ /ИМП/ индивидуален договор.

Със Заповед № РД–18–149/ 23.02.2015г. на Директора на РЗОК – Стара Загора, на основание чл.20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.2 и ал.5 от ЗЗО във вр. с чл. 10, ал.2 от Инструкция № РД-16-6/ 22.02.2010г. на Директора на НЗОК и § 11 от ПЗР на НРД за медицинските дейности за 2015г., е наредено да бъде извършена тематична, планова, първична, самостоятелна проверка на изпълнителя на медицинска помощ „Амбулатория–индивидуална практика за първична медицинска помощ д-р Стефка Косева” ЕООД, със задача: „Проверка по изпълнението на определените брой специализирани медицински дейности и стойности на медико-диагностични дейности от изпълнителя на медицинска помощ за третото тримесечие на 2014г.” Със заповедта е определено проверката да се извърши от длъжностни лица от РЗОК – Стара Загора – финансови инспектори. Заповедта е връчена и получена от д-р Стефка Косева на 05.03.2015г. За резултатите от извършената проверка е съставен Констативен протокол от 05.03.2015г. Съгласно същият, проверяващият екип финансови инспектори е установил, че по Протокол № РС–IIІ 0656-1/ 10.07.2014г. към Договор № 240656/ 14.02.2014г., молба вх. № 29-05-1683/ 06.08.2015г., Протокол № РС–IIІ 0656-2/ 08.08.2014г. към Договор № 240656/ 14.02.2014г., молба вх. № 29-05-1903/ 02.09.2014г. и Протокол № РС–IIІ 0656-3/ 10.09.2014г. към Договор № 240656/ 14.02.2014г., са определени стойности за назначаване на МДД - бланка МЗ-НЗОК № 4 и брой за назначаване на СМД - бланка МЗ-НЗОК №3 за третото тримесечие /м. юли, м. август и м. септември/ на 2014г. от лечебното заведение. В констативния протокол е посочено, че за третото тримесечие на 2014г. ИМП е имал възможност да назначи: 1. - по т.1.1 от констативния протокол – максимално 2 872.85лв. - направления бланка МЗ – НЗОК № 4, в т.ч – 2 680.62лв. – определени с Протокол № РС–IIІ 0656-1/ 10.07.2014г., молба вх. № 29-05-1683/ 06.08.2015г., Протокол № РС–IIІ 0656-2/ 08.08.2014г., молба вх. № 29-05-1903/ 02.09.2014г. и Протокол № РС–IIІ 0656-3/ 10.09.2014г., съгласно изискванията на чл.38 от ИД № 240656/ 14.02.2014г.; 268.06 лв. /10% от 2 680.62лв./, съгласно изискванията на чл.39, ал.4 от ИД № 240656/ 14.02.2014г. и чл.8, ал.4 от Правила за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностичните дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ, приети с Решение № РД-НС-04-6/ 23.01.2014г. на НС на НЗОК; 402.09 лв. /15% от 2680.62лв./, съгласно изискванията на чл.39, ал.5 от ИД № 240656/ 14.02.2014г. и чл.8, ал.5 от Правила за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностичните дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ, като бъдат приспаднати /-477.92лв./, които ЛЗ трябва да компенсира от предходното тримесечие съгласно изискванията на чл.39, ал.5 от ИД № 240656/ 14.02.2014г. и чл.8 от Правила за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностичните дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ,приети; 2 – по т. 2.1 от констативния протокол - максимално 351 броя направления бланка МЗ – НЗОК № 3, в т.ч – 325 броя – определени с Протокол № РС–IIІ 0656-1/ 10.07.2014г., молба вх. № 29-05-1683/ 06.08.2015г., Протокол № РС–IIІ 0656-2/ 08.08.2014г., молба вх. № 29-05-1903/ 02.09.2014г. и Протокол № РС–IIІ 0656-3/ 10.09.2014г., съгласно изискванията на чл.38 от ИД № 240656/ 14.02.2014г.; 33 броя /10% от 325 броя/, съгласно изискванията на чл.39, ал.4 от ИД № 240656/ 14.02.2014г. и чл.8, ал.4 от Правила за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностичните дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ; 49 броя /15% от 325 броя/, съгласно изискванията на чл.39, ал.5 от ИД № 240656/ 14.02.2014г. и чл.8, ал.5 от Правила за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностичните дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ, като бъдат приспаднати /-56 броя/, които ЛЗ трябва да компенсира от предходното тримесечие, съгласно изискванията на чл.39, ал.5 от ИД № 240656/ 14.02.2014г. и чл.8 от Правила за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностичните дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ. Констатирано е, че назначените от „АИППМП д-р Стефка Косева” ЕООД и изплатени от РЗОК направления бл. МЗ-НЗОК № 4 /МДД за третото тримесечие на 2014г./ съгласно Справка за възложени, назначени, отчетени и заплатени медико-диагностични дейности, неразделна част от протокола, са 4 296.42лв., при установено надвишение на стойността на назначените МДД извън възможностите за компенсиране в размер на 1 423.57лв., а назначените от ИМП и изплатени от РЗОК направления бл. МЗ-НЗОК № 3 /СМД за третото тримесечие на 2014г./ съгласно Справка за възложени, назначени, отчетени и заплатени специализирани медицински дейности, неразделна част от протокола, са 472 броя, при установено надвишение в размер на 121 броя на медицински направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение на стойност 2 178лв. Съставен е и Протокол за неоснователно получени суми № 77/ 05.03.2015г. възпроизвеждащ съдържанието на Констативния протокол, като е прието, че на основание чл. 76а, ал.1 от ЗЗО и чл.23, ал.1 от Инструкция № РД-16-6/ 22.02.2010г., ИМП е длъжен да възстанови неоснователно получени суми в резултат на назначените от него за третото тримесечие на 2014г. МДД /бл. МЗ-НЗОК № 4/ и СМД /бл. МЗ–НЗОК № 3/ извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране, в общ размер на 3 601.57лв. Протоколът за неоснователно получени суми е връчен на д-р Стефка Косева на 05.03.2015г. Изпълнителят на медицинска помощ - обект на проверката, е подал писмено възражение по чл.76а, ал.2 от ЗЗО пред Директора на РЗОК – Стара Загора.

С оспорената в настоящото съдебно производство Писмена покана изх. № 29–05–502/ 23.03.2015г. на Директора на РЗОК – гр. Стара Загора, на основание чл.76а, ал.3 и чл.76а, ал.1 от ЗЗО във вр. с чл. 24, ал.2, чл.23, ал.1 и чл.26 от Инструкция № РД-16-6/ 22.02.2010г., издадена от Директора на НЗОК, „Амбулатория – индивидуална практика за първична медицинска помощ д-р Стефка Косева” ЕООД, е поканено в 14 дневен срок доброволно да възстанови получена без правно основание сума в общ размер на 3 601.57лв. От фактическа страна обжалваният акт се основава на обстоятелството, че при извършена на основание Заповед № РД-18-149/ 23.02.2015г. на Директора на РЗОК – Стара Загора проверка от екип финансови инспектори и съставен Констативен протокол от 05.03.2015г. ведно приложенията към него, на лечебното заведение „Амбулатория - индивидуална практика за първична медицинска помощ д-р Стефка Косева” ЕООД, е съставен Протокол за неоснователно получени суми № 77/ 05.03.2015г., с който е установено получаването на суми без правно основание в резултат на назначени от изпълнителя на медицинска помощ медицински направления за МДД бл. МЗ-НЗОК № 4 и за СМД бл. МЗ–НЗОК № 3, извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране, подлежащи на възстановяване от ИМП, който ги е назначил.

По делото са представени и приети като доказателства документите, съдържащи се в административната преписка по издаване на обжалваната писмена покана в т.ч. Договор № 240656/ 14.02.2014г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ /л. 35 и сл./; Протокол № РС–IIІ 0656-1/ 10.07.2014г., Протокол № РС–IIІ 0656-2/ 08.08.2014г. и Протокол № РС–IIІ 0656-3/ 10.09.2014г. към ИД № 240656/ 14.02.2014г.; молба вх. № 29-05-1683/ 06.08.2015г. и молба вх. № 29-05-1903/ 02.09.2014г., подадени от „АИПППМП д-р Стефка Косева” ЕООД; Справка за възложени, назначени, отчетени и заплатени специализирани медицински дейности за третото тримесечие на 2014г. и Справка за възложени, назначени, отчетени и заплатени медико-диагностични дейности за третото тримесечие на 2014г. и др.

По делото е допуснато събиране на гласни доказателствени средства чрез разпит в качеството на свидетел на д-р Маргарита Ганева Сярова. Свидетелката заявява, че заедно с д-р Косева ходят в РЗОК – Стара Загора за получаване на документи, когато трябва да префактурират и отчитат. Обичайно получавали стандартите /протоколите за съответните месеци/ на датата на префактуриране, когато е имало корекции на подадените от тях спецификации – обикновено на 19, 20 и 21 число от месеца следващ месеца на дейността, за който се извършва префактурирането. Свидетелката сочи че през м. август се префактурира дейността за м. юли и обикновено тогава се връчва протокола за третото тримесечие. Заявява че не може със сигурност да си спомни дали и с протокола за третото тримесечие на 2014г. се е случило така – т.е че протоколът е връчен през м. август 2014, при префактурирането на дейността за м. юли 2014г., като не си спомня и дали при връчване на протокола се посочва датата, на която същият е връчен на ИМП.

Назначена, изпълнена и изслушана е съдебно-икономическа експертиза /първоначална и допълнителна/, заключенията по която съдът възприема като компетентни, обективни и безпристрастни. Съгласно заключенията на вещото лице, определените от РЗОК – Стара Загора като максимално допустими за назначаване от „АИППМП д-р Стефка Косева” ЕООД за третото тримесечие на 2014г. СМД – бл. МЗ – НЗОК № 3 / 351 броя/ и МДД – бл. МЗ – НЗОК № 4 /на стойност 2 872.85 лева/, са съответни на определените с Протокол № РС–IIІ 0656-1/ 10.07.2014г., Протокол № РС–IIІ 0656-2/ 08.08.2014г. и Протокол № РС–IIІ 0656-3/ 10.09.2014г. към ИД № 240656/ 14.02.2014г. и при правилно изчислени увеличения за надвишение от 10 % за всяко тримесечие и допълнителни 15 % за съответния отчетен период, което надвишение следва да бъде компенсирано през следващото тримесечие, съгласно изискванията на индивидуалния договор и Правилата за реда за определяне на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните медико-диагностичните дейности към договорите с изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ, приети с Решение № РД-НС-04-6/ 23.01.2014г. на НС на НЗОК. Констатирано е, че отчетените като назначени от ЛЗ „АИППМП д-р Стефка Косева” ЕООД направления бл. МЗ-НЗОК № 4 за МДД за третото тримесечие на 2014г. са на стойност 4 424.22лв. /съгласно подадената от ИМП спецификация/ и 4 296.42лв. /съгласно изготвената от РЗОК Справка за възложени, назначени, отчетени и заплатени МДД/, а отчетените като назначени направления бл. МЗ-НЗОК № 3 – СМД, са 499 бр. /съгласно подадената от ИМП спецификация/ и 472 бр. /съгласно изготвената от РЗОК Справка за възложени, назначени, отчетени и заплатени СМД/. Според заключението на експертизата стойността на заплатените от НЗОК средства за СМД /бл. МЗ-НЗОК № 3/ и МДД /бл. МЗ-НЗОК № 4/, назначени от „АИППМП д-р Стефка Косева” ЕООД за трето тримесечие на 2014г., извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране, е както следва: за МДД - в размер на 1 423.57лв. и за СМД – 2 178лв. /стойността на 121 броя медицински направления/. Съгласно допълнителното заключение на експертизата /л.158 и сл. по делото/, определеният брой СМД и стойност на МДД за третото тримесечие на 2014г. на „АИППМП д-р Стефка Косева” ЕООД, съответства на този, който следва да бъде определен съобразно Правилата за реда за определяне на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните медико-диагностичните дейности към договорите с изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ за 2014г., коригирани с коефициент според данните от предходното тримесечие на 2014г. В допълнителното заключение вещото лице е посочило определените /утвърдените/ от НЗОК общ брой СМД и стойност на МДД за третото тримесечие на 2014г. за РЗОК – Стара Загора; първоначално и допълнително разпределените от РЗОК – Стара Загора брой СМД и стойност на МДД за същото тримесечие, като е установило, че в края на третото тримесечие на 2014г., след окончателното разпределение в РЗОК – Стара Загора на утвърдените от НЗОК общ брой/стойност на СМД и МДД, има неусвоен резерв както следва: за бланка МЗ-НЗОК № 3 – 4 164 броя и за бланка МЗ-НЗОК № 4 - стойност от 10 288.19лв.

Съдът, като обсъди събраните по делото доказателства във връзка с направените в жалбата оплаквания, доводите и становищата на страните и като извърши цялостна проверка на законосъобразността на оспорения административен акт на основание чл. 168, ал.1 във връзка с чл.146 от АПК, намира за установено следното:

Оспорването, като направено в законово установения срок, от легитимирано лице с правен интерес и против административен акт, подлежащ на съдебно обжалване и контрол за законосъобразност, е процесуално допустимо.

Разгледана по същество жалбата е основателна.

Оспореният административен акт е издаден от материално и териториално компетентния по см. на 76а, ал.3 от ЗЗО административен орган - Директора на РЗОК – Стара Загора.

Неоснователно е възражението на жалбоподателя за формална незаконосъобразност на Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание изх. № 29–05–502/ 23.03.2015г. на Директора на РЗОК – гр. Стара Загора, което възражение се основава на твърдението за допуснато нарушение на изискването на чл.59, ал.2, т.4 от АПК за посочване на фактическите основания за издаването на акта. За да се счита изпълнено изискването на чл.59, ал.2, т.4, предл. първо от АПК, обжалваният акт следва да съдържа описание на онези обстоятелства, които имат значение на релевантни юридически факти и обосновават наличието на законово регламентираната материалноправна предпоставка за упражняване на правомощието по чл.76а, ал.3 от ЗЗО. При прилагане обаче на разрешението, дадено с ТР № 16 от 31.03.1975г. на ОСГК, че няма пречка мотивите да се съдържат в отделен документ, предхождащ постановяването на акта и съставен във връзка с неговото издаване, следва да се счита, че в случая е изпълнено изискването за мотивиране на административния акт. В оспорената писмена покана изрично е посочено, че същата е издадена въз основа и на основание съставени от финансови инспектори от РЗОК – Стара Загора Констативен протокол от 05.03.2015г. ведно приложенията към него и Протокол за неоснователно получени суми № 77/ 05.03.2015г., при извършена в изпълнение Заповед № РД-18-149/ 23.02.2015г. на Директора на РЗОК – Стара Загора проверка. Мотивите за издаването на Писмена покана изх. № 29–05–502/ 23.03.2015г. могат да бъдат изведени именно от съдържащите се в Констативния протокол, в приложенията към него и в Протокола за неоснователно получени суми № 77/ 05.03.2015г. констатации, доколкото те обективират конкретните факти въз основа на които административният орган е приел, че са налице материалноправните предпоставки за упражняване на предоставената му от закона компетентност. Посочените протоколи ведно със Справка за възложени, назначени, отчетени и заплатени специализирани медицински дейности за третото тримесечие на 2014г. и Справка за възложени, назначени, отчетени и заплатени медико-диагностични дейности за третото тримесечие на 2014г. на „АИПППМП д-р Стефка Косева” ЕООД, представляват официални документи, изготвени в хода и за нуждите на проверката, от длъжностни лица на РЗОК – Стара Загора при упражняване на техните правомощия, при спазване на процесуалните изисквания за тяхното издаване и формалните такива от гл.т. на съдържанието им, като са съставени във връзка с издаването на крайния административен акт. В Констативния протокол и в Протокола за неоснователно получени суми изрично са посочени максимално допустимата стойност на МДД - бл. МЗ-НЗОК № 4 и максимално допустимия брой направления бл. МЗ-НЗОК №3 за СМД, които изпълнителят на медицинска помощ е имал възможност да назначи за третото тримесечие на 2014г., като подробно е описан и начина, по който са определени и изчислени. Изрично е посочено че приетите от проверяващия екип финансови инспектори като максимално допустимата стойност на МДД и максимално допустимия брой направления за СМД, които „АИППМП д-р Стефка Косева” ЕООД е можело да назначи, включва не само определените с Протокол № РС–IIІ 0656-1/ 10.07.2014г., Протокол № РС–IIІ 0656-2/ 08.08.2014г. и Протокол № РС–IIІ 0656-3/ 10.09.2014г. към ИД № 240656/ 14.02.2014г. стойности/ брой МДД и СМД, но и разрешеното надвишение за третото тримесечие на 2014г., съгласно чл. 39, ал.4 и ал.5 от индивидуалния договор и Правилата за реда за определяне на броя на назначаваните специализираните медицински дейности и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности към договорите с изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ, приети с Решение № РД-НС-04-6 от 23.01.2014г. на НС на НЗОК. Констативният протокол и Протоколът за неоснователно получени суми съдържат посочване на общата стойност на назначените от „АИППМП д-р Стефка Косева” ЕООД и изплатени от РЗОК направления бл. МЗ-НЗОК № 4 медико-диагностични дейности и общия брой назначените от ИМП и изплатени от РЗОК направления бл. МЗ-НЗОК № 3 специализирани медицински дейности за първото тримесечие на 2014г., както и документите, удостоверяващ това – служебно изготвени по данни от сектор „БПДОЗЗОЛ” в РЗОК – Стара Загора Справка за възложени, назначени, отчетени и заплатени специализирани медицински дейности за третото тримесечие на 2014г. и Справка за възложени, назначени, отчетени и заплатени медико-диагностични дейности за третото тримесечие на 2014г. Посочени са и стойността/размера на констатираните надвишения, представляващи и изчислени като разлика между назначените от ИМП и реално отчетени и заплатени от НЗОК направления за МДД бл. МЗ-НЗОК № 4 и СМД бл. МЗ-НЗОК № 3 и определените стойности/ брой МДД и СМД по Протокол № РС–IIІ 0656-1/ 10.07.2014г., Протокол № РС–IIІ 0656-2/ 08.08.2014г. и Протокол № РС–IIІ 0656-3/ 10.09.2014г. към ИД № 240656/ 14.02.2014г., с всички допустими превишения за първото тримесечие на 2014г. Посочена е и стойността /общия размер/ на надвишението за първото тримесечие на 2014г. на издадените от „АИППМП д-р Стефка Косева” ЕООД и изплатени от НЗОК направления бл. МЗ-НЗОК № 3 и бл. МЗ-НЗОК №4. Ето защо съдът приема, че изложените в Констативен протокол от 05.03.2015г., в приложенията към него и в Протокола за неоснователно получени суми № 77/ 05.03.2015г. фактически констатации, на основание на които е издадена оспорената Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание изх. № 29–05–502/ 23.03.2015г. и които протоколи са надлежно връчени на ИМП, удовлетворяват изискванията на закона за мотивировка на акта по чл.76а, ал.3 от ЗЗО като единство от фактически и правни основания, даващи възможност на адресата да разбере волята на органа и да защити правата и интересите си, ако счита че са нарушени.

Съгласно чл. 72, ал.2 от ЗЗО, контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършвани от длъжностни лица от РЗОК - финансови инспектори, лекари - контрольори, и лекари по дентална медицина - контрольори, въз основа на заповед на директора на РЗОК, като в чл. 72, ал.5 от ЗЗО /сега ал.10/ е предвидено, че условията и редът за осъществяване на контрола се определят с инструкция, издадена от Управителя на НЗОК. Въз основа на законовата делегация е издадена Инструкция № РД-16-6/ 22.02.2010г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 и 3 от Закона за здравното осигуряване. Инструкцията регламентира условията и реда за осъществяване на непосредствен контрол по спазване на установените в ЗЗО и в Националния рамков договор изисквания по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ /чл.1/, като в чл.3 е предвидено, че обект на контрол са всички лечебни/ здравни заведения, сключили договор с НЗОК - изпълнители на медицинска и/ или дентална помощ по см. на чл.58 от ЗЗО.

В чл. 10, ал.1 – ал.3 от Инструкция № РД-16-6/ 22.02.2010г. /Инструкцията/ е предвидено, че непосредственият контрол на територията на РЗОК по спазване на установените в ЗЗО и НРД изисквания по изпълнението на договорите с ИМП и/или ИДП се осъществява от длъжностни лица на РЗОК - финансови инспектори, лекари-контрольори и лекари по дентална медицина-контрольори на съответната РЗОК, като

контролът се извършва чрез проверки въз основа на заповед на Директора на РЗОК, в която се посочват правните и фактическите основания за издаването й и се определят проверяващото лице, обектът, видът и задачата на проверката. В чл. 14 от Инструкцията е регламентирано че за резултатите от извършената проверка се съставя констативен протокол по образец, екземпляр от който се връчва на ИМП – обект на проверката, а съгласно чл.26 контролът по изпълнение на броя на определените специализирани медицински дейности и стойностите на назначаваните медико-диагностични дейности се осъществява по реда на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО, като за целта се извършва проверка, за резултатите от нея се съставя "Протокол за неоснователно получени суми" и се издава писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание.

Безспорно „Амбулатория – индивидуална практика за първична медицинска помощ д-р Стефка Косева” ЕООД е изпълнител на медицинска помощ по см. на чл.58 от ЗЗО, сключил договор с НЗОК и следователно подлежи на контрол от РЗОК – Стара Загора по чл.72, ал.2 и ал.3 от ЗЗО, осъществяван чрез проверки по реда на Инструкция № РД-16-6/ 22.02.2010г. Проверката е била извършена въз основа на заповед на Директора на РЗОК – Стара Загора, от длъжностни лица от РЗОК – Стара Загора – финансови инспектори. Заповедта за възлагане на проверката има изискуемото се съдържание - посочени са правните и фактическите основания за издаването й; вида на проверката и нейната задача, като са определени проверяваното лице и обектът на проверката. Проверката е извършена и документирана от надлежно оправомощени длъжностни лица от РЗОК – Стара Загора – финансови инспектори, в рамките на предмета, обхвата и задачата на възложения контрол, свързан с изпълнението на определените брой специализирани медицински дейности и стойности на медико-диагностични дейности от ИМП за третото тримесечие на 2014г. За резултатите от проверката е съставен Констативен протокол, чието съдържание съответства на формалните изисквания по чл.14, ал.1 от Инструкцията. С оглед на направените констатации за установени надвишения извън разрешените на стойността на МДД и на броя СМД, назначени от ИМП за третото тримесечие на 2014г., заплатени от бюджета на НЗОК, съгласно чл.26 от Инструкция № РД-16-6/ 22.02.2010г. е съставен и Протокол за неоснователно получени суми, връчен на ИМП с изрично посочване на възможността за подаване на възражение пред Директора на РЗОК – Стара Загора.

Независимо от горното обаче основателно е оплакването на жалбоподателя за допуснати съществени процесуални нарушения при извършената финансова проверка, релевиращи незаконосъобразност на крайния административен акт, с който административната процедура приключва – т.е на оспорената Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание изх. № 29–05–502/ 23.03.2015г. на Директора на РЗОК – гр. Стара Загора. Съображенията за това са следните:

Съгласно

чл. 41, ал.2 от ИД № 240656/ 14.02.2014г., контролът по изпълнение на броя на определените СМД и стойностите на назначаваните МДД се осъществява по реда на чл.76а и чл.76б от ЗЗО, като за целта се извършва проверка, за резултатите от нея се съставя "Протокол за неоснователно получени суми" и се издава писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. В ал.3 на чл.41 от договора обаче е предвидено, че в случаите по чл.40, контрол по изпълнение на броя на определените СМД и стойностите на назначените МДД се осъществява при изчерпване на определения общ брой СМД и стойност на МДД, след разпределение и преразпределение на допълнителен брой на СМД и стойност на МДД в рамките на определените брой на СМД и стойност на МДД на РЗОК за съответното тримесечие. От фактическа страна по делото безспорно е установено, че с молба вх. № 29-05-1683/ 06.08.2015г. и молба вх. № 29-05-1903/ 02.09.2014г., изпълнителят на медицинска помощ „АИППМП д-р Стефка Косева” ЕООД, обосновавайки наличието на мотивирана необходимост, е заявила пред РЗОК – Стара Загора искане за отпускане на допълнителен брой на СМД и стойност на МДД към определените на лечебното заведение за третото тримесечие на 2014г. с двустранно подписания Протокол № РС–IIІ 0656-1/ 10.07.2014г. към Договор № 240656/ 14.02.2014г. От доказателствата по делото се установява, че тези искания са само частично удовлетворени, като отпуснатите допълнителен брой на СМД и стойност на МДД с Протокол № РС–IIІ 0656-2/ 08.08.2014г. и Протокол № РС–IIІ 0656-3/ 10.09.2014г., са по-малко от заявените. С оглед упражненото право от ИМП по чл.40, ал.1 от индивидуалния договор, очевидно в случая следва да намери приложение разпоредбата на чл.41, ал.3 от същия договор, въвеждаща като условие за осъществяване на контрол по изпълнение на броя на определените СМД и стойностите на назначаваните МДД по реда на чл.76а и чл.76б от ЗЗО и съответно извършването на проверка, изчерпването на определения общ брой СМД и стойност на МДД, след разпределение и преразпределение на допълнителен брой на СМД и стойност на МДД в рамките на определените брой на СМД и стойност на МДД на РЗОК за съответното тримесечие. В случая съдът приема, че това условие за извършване на контрол по изпълнение на определените брой на СМД и стойности на назначаваните МДД за третото тримесечие на 2014г., чрез финансова проверка на ИМП „АИППМП д-р Стефка Косева” ЕООД, която проверка е приключила с издаването на оспорената Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание изх. № 29–05–502/ 23.03.2015г. на Директора на РЗОК – гр. Стара Загора, не е било налице. От заключението на изпълнената по делото допълнителна съдебно-икономическа експертиза се установява, че за третото тримесечие на 2014г., от НЗОК са утвърдени за РЗОК – Стара Загора общо 73 079 броя бл. МЗ-НЗОК №3 за СМД, в т.ч за ПИМП 61 590 броя и МДД /бл. МЗ-НЗОК № 4/ на обща стойност 728 852лв., в т.ч. за ПИМП 450 612лв. Назначеното от съда вещо лице също е констатирало, че за третото тримесечие на 2014г. от РЗОК – Стара Загора първоначално са разпределени 66 839 броя СМД /бл. МЗ-НЗОК №3/, в т.ч за ПИМП 55 940 броя и МДД /бл. МЗ-НЗОК № 4/ на стойност 691 821.37лв., в т.ч. за ПИМП на стойност 427 613.68лв. Допълнително са определени, разпределени и преразпределени 2 076 броя СМД /бл. МЗ-НЗОК №3/, в т.ч за ПИМП 1 888 броя и МДД /бл. МЗ-НЗОК № 4/ на стойност 26 742лв., в т.ч. за ПИМП 16 682лв. Общо разпределените от РЗОК – Стара Загора за третото тримесечие на 2014г. брой/ стойности на СМД/ МДД са 68 915 броя СМД /бл. МЗ-НЗОК №3/, в т.ч за ПИМП 57 828 броя и МДД /бл. МЗ-НЗОК № 4/ на стойност 718 563.81лв., в т.ч. за ПИМП 444 295.68лв. Разликата между утвърдените от НЗОК и окончателно разпределените от РЗОК – Стара Загора за третото тримесечие на 2014г. брой/ стойности на СМД/ МДД - 4 164 броя СМД /бл. МЗ-НЗОК №3/, в т.ч за ПИМП 3 762 броя и МДД /бл. МЗ-НЗОК № 4/ на стойност 10 288.19лв., в т.ч. за ПИМП 6 316.32лв., формира остатък и представлява неусвоен ресурс – неусвоени бюджетни средства от утвърдените такива от НЗОК за РЗОК – Стара Загора за ІІІ-то тримесечие на 2014г. Наличието на такива неусвоени бюджетни средства в рамките на определения бюджетен лимит на РЗОК – Стара Загора за посоченото тримесечие, води до извода, че не е изпълнено условието на чл.41, ал.3 от ИД № 240656/ 14.02.2014г. за осъществяване на контрол по изпълнение на броя на определените СМД и стойностите на назначаваните МДД и съотв. за извършване на финансовата проверка на ИМП, доколкото определеният общ брой на СМД и стойност на МДД, след направеното разпределение и преразпределение на допълнителен брой на СМД и стойност на МДД в рамките на определените брой на СМД и стойност на МДД на РЗОК за ІІІ-то тримесечие на 2014г., не е бил изчерпан.

Константна е съдебната практика, че индивидуалните договори, сключвани между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ, не са гражданскоправни по своето естество, тъй като не се сключват между равнопоставени лица. С подписването на индивидуалния договор с НЗОК лечебното заведение придобива статут на изпълнител на медицинска помощ на задължително здравноосигурените лица с присъщите на този статут взаимосвързани права и задължения. Създаденото правоотношение между държавен орган, натоварен с властнически правомощия и лечебно заведение със самостоятелен правен статут, се регулира от административното право. След като в сключения между „АИППМП д-р Стефка Косева” ЕООД с НЗОК индивидуален договор № 240656/ 14.02.2014г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ е предвидено условие за осъществяване на контрол по изпълнение на броя на определените СМД и стойностите на назначаваните МДД по реда на чл.76а и чл.76б от ЗЗО, това условие следва да бъде разглеждано като процесуална предпоставка за образуването и провеждането на административно производство за извършване на проверка по отношение на ИМП по реда чл.76а от ЗЗО и Инструкция № РД-16-6/ 22.02.2010г. Липсата на това процесуално основание за осъществяване на контрол от страна на органите на РЗОК – Стара Загора по изпълнение на броя на определените СМД и стойностите на назначените МДД от „АИППМП д-р Стефка Косева” ЕООД за третото тримесечие на 2014г., изначално опорочава образуваното със Заповед № РД-18-149/ 23.02.2015г. на Директора на РЗОК – Стара Загора административно производство и разпоредената проверка „по изпълнението на определените брой специализирани медицински дейности и стойности на медико-диагностични дейности от изпълнителя на медицинска помощ за третото тримесечие на 2015г.”, което обуславя и незаконосъобразност на крайния административен акт, с който проверката е приключила.

С оглед на гореизложеното съдът приема, че независимо че са спазени регламентираните в чл.76а от ЗЗО и в Инструкция № РД-16-6/ 22.02.2010г. изисквания, ред и процедура за извършване на проверка от контролните органи на РЗОК, доколкото не е било изпълнено условието по чл.41, ал.3 от ИД № 240656/ 14.02.2014г. за осъществяване на контрол във връзка с изпълнението на броя на определените СМД и стойностите на назначените МДД от „АИППМП д-р Стефка Косева” ЕООД за третото тримесечие на 2014г., а именно „изчерпване на определения общ брой СМД и стойност на МДД, след разпределение и преразпределение на допълнителен брой на СМД и стойност на МДД в рамките на определените брой на СМД и стойност на МДД на РЗОК за третото тримесечие на 2014г., е липсвало основание за възлагане и извършване на финансова проверка на ИМП, което релевира допуснато съществено процесуално нарушение по см. на чл.146, т.3 от АПК за отмяна на обжалвания административен акт.

Оспорената Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание изх. № 29–05–502/ 23.03.2015г. на Директора на РЗОК – гр. Стара Загора, е постановена и при неправилно приложение на материалния закон и в несъответствие с неговата цел, като съображенията за това са следните:

Механизмът и правилата за формиране на бюджета на НЗОК, както и правилата за определяне на регулативните медицински стандарти за всеки изпълнител на медицинска помощ, са правно регламентирани. Съгласно разпоредбите на чл.22, ал.1 и ал.2 от ЗЗО, бюджетът на НЗОК е основен финансов план за набиране и разходване на парични средства на задължителното здравно осигуряване, като годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, е неразделна част от бюджета на НЗОК за съответната година. Ежегодно Народното събрание със закон одобрява средствата, които НЗОК има право да разходва за здравноосигурителни плащания за специализирана извънболнична медицинска помощ, високоспециализирани медицински дейности и медико-диагностични дейности, като случая е приложим Закона за бюджета на НЗОК за 2014г.

С Решение № РД-НС-04-6 от 23.01.2014 г. Надзорният съвет на НЗОК е приел Правила за реда за определяне на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности към договорите с изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ, на основание чл.3, ал.2 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2014г. Съгласно чл. 25 от посочените Правила, броят на назначаваните СМД и стойността на МДД /т. е. регулативните стандарти/ се определят от РЗОК за лечебните заведения и за лекарите в тях, сключили договор с НЗОК за изпълнение на ПИМП и СИМП, като с всеки изпълнител на медицинска помощ се подписва протокол съгласно приложение № 1, съответно приложение № 2, които са неразделна част от индивидуалният договор на изпълнителя на медицинска помощ с НЗОК.

Условията, реда и правилата, при които ИМП може да назначава СМД и МДД, са уговорени между ИМП и НЗОК при сключване на индивидуалния договор – в случая в раздел ІV „Цени, ред и условия за заплащане на изпълнителя” от Индивидуален договор № 240656/ 14.02.2014г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ, сключен между „Амбулатория – индивидуална практика за първична медицинска помощ д-р Стефка Косева” ЕООД и НЗОК. Съгласно чл. 38, ал. 1 от договора, ИМП може да назначава извършване на специализирани медицински дейности и медико-диагностични дейности по брой или стойност на отделните видове, като в ал.2 на чл.38 от договора е предвидено, че за всяко календарно тримесечие възложителят определя на изпълнителя брой на назначаваните СМД и стойност на назначаваните МДД. Според чл.38, ал.3 за всяко тримесечие изпълнителят и възложителят подписват към договора протокол за определяне на броя на назначаваните СМД и стойността на назначаваните МДД, съгласно чл.24, ал.4, т.1 от НРД за медицинските дейности за 2014г. В договора е предвидена и възможност за надхвърляне на определените с подписания протокол брой на СМД и стойности на МДД с до 10 на сто, което надвишение се допуска само за текущото тримесечие и не може да бъде прехвърляно в следващите /чл.39, ал.4/, както и че всяко тримесечие /с изключение на четвъртото/ изпълнителят може да превиши с 15% определения брой на назначаваните СМД и стойностите на МДД, при задължение за компенсиране на надвишението през следващото тримесечие /чл.39, ал.5/.

При мотивирана необходимост преди изтичането на съответното тримесечие, изпълнителят може да заяви пред възложителя искане за отпускане на допълнителен брой на СМД и стойност на МДД /чл.40, ал.1 от договора/.

Следователно спазването на определените регулативни стандарти при назначаване на специализирани медицински дейности и медико-диагностични дейности, е договорно установено задължение, като в индивидуалния договор са регламентирани и последиците за изпълнителя на медицинска помощ при констатирано назначаване на брой СМД и стойност на МДД извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Съгласно

чл. 41, ал.1 от ИД № 240656/ 14.02.2014г. изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, назначени от изпълнителя извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране, като в ал.2 е регламентирано, че контролът по изпълнение на броя на определените СМД и стойностите на назначаваните МДД се осъществява по реда на чл.76а и чл.76б от ЗЗО, като за целта се извършва проверка, за резултатите от която се съставя "Протокол за неоснователно получени суми" и се издава писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. Както вече беше посочено в ал.3 на чл.40 е предвидено, че в случаите по чл.40, контрол по изпълнение на броя на определените СМД и стойностите на назначените МДД се осъществява при изчерпване на определения общ брой СМД и стойност на МДД, след разпределение и преразпределение на допълнителен брой на СМД и стойност на МДД в рамките на определените брой на СМД и стойност на МДД на РЗОК за съответното тримесечие.

В конкретния случай между „АИППМП д-р Стефка Косева” ЕООД и Директора на РЗОК – Стара Загора, са подписани двустранни протоколи - Протокол № РС–IIІ 0656-1/ 10.07.2014г., Протокол № РС–IIІ 0656-2/ 08.08.2014г. и Протокол № РС–IIІ 0656-3/ 10.09.2014г. към ИД № 240656/ 14.02.2014г., представляващи неразделна част от договора, с който са определени брой/ стойности на назначаваните специализирани медицински дейности и медико-диагностични дейности за третото тримесечие на 2014г. от ИМП.

От доказателствата по делото в т.ч от заключенията на изпълнената съдебно-икономическа експертиза се установява, че с Протокол № РС–IIІ 0656-1/ 10.07.2014г., Протокол № РС–IIІ 0656-2/ 08.08.2014г. и Протокол № РС–IIІ 0656-3/ 10.09.2014г. към Договор № 240656/ 14.02.2014г., за третото тримесечие на 2014г. на лечебното заведение са определени за назначаване МДД - бланка МЗ-НЗОК № 4 на стойност 2680.62лв. и 325 броя СМД - бланка МЗ-НЗОК №3. Съответно при отчитане на разрешеното надвишение за ІІІ-то тримесечие на 2014г. и приспадане на надвишението от предходното тримесечие, което ИМП е длъжен да компенсира, съгласно чл. 39, ал.4 и ал.5 от индивидуалния договор и Правилата за реда за определяне на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните медико-диагностичните дейности към договорите с изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ, приети с Решение № РД-НС-04-6/ 23.01.2014г. на НС на НЗОК, „АИППМП д-р Стефка Косева” ЕООД е имало възможност да назначи максимално 2872.85лв. - направления бланка МЗ – НЗОК № 4 и 351 броя направления бланка МЗ – НЗОК № 3, както е посочено в съставените Констативен протокол от 05.03.2014г. и в Протокол за неоснователно получени суми № 77/ 05.03.2014г. Съдът приема за безспорно установено и че назначените от ИМП и изплатени от бюджета на НЗОК за третото тримесечие на 2014г. направления бл. МЗ-НЗОК № 4 за МДД са на стойност 4 296.42лв., а направленията бл. МЗ-НЗОК № 3 за СМД – 472 броя. Това се доказва както от представените по делото Справка за възложени, назначени, отчетени и заплатени медико-диагностични дейности и Справка за възложени, назначени, отчетени и заплатени специализирани медицински дейности, удостоверяващи броя на назначените от ИМП медико-диагностични дейности и специализирани медицински дейности и броя на издадените за тяхното назначаване медицински направления бланка МЗ - НЗОК № 3 и бланка МЗ - НЗОК № 3 и съотв. броя на изпълнените и заплатени от бюджета на НЗОК МДД и СМД, назначени от „АИППМП д-р Стефка Косева” ЕООД, така и от заключението на съдебно-икономическата експертиза. Съответно установеното надвишение на стойността на назначените МДД извън възможностите за компенсиране в размер на 1423.57лв. /направления бл. МЗ-НЗОК № 4/ и на броя на назначените СМД в размер на 121 броя медицински направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение на стойност 2 178лв. /направления бл. МЗ-НЗОК № 3/, също се явява доказано. Данните за реализираните превишения се основават на подадените в РЗОК – Стара Загора електронни отчети на лечебните заведения за извършените от тях медицински дейности, които съдържат и данни за изпълнителя на медицинска помощ, назначил съответните СМД и МДД, които данни не са опровергани в хода на съдебното производство. С оглед на което съдът приема за доказан факта, че за третото тримесечие на 2014г. „АИППМП д-р Стефка Косева” ЕООД е надвишило максималния брой на СМД и максималната стойност на МДД, които е имало възможност да назначи, при общ размер на надвишението за издадените направления бл. МЗ-НЗОК №3 и бл. МЗ-НЗОК №4, заплатени от бюджета на НЗОК, на стойност 3 601.57лв.

Както беше посочено съгласно чл.41, ал.1 от ИД № 240656/ 14.02.2014г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ, изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, назначени от изпълнителя извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Тази отговорност на изпълнителя на извънболнична медицинска помощ по своята правна същност представлява отговорност за изплатените от бюджета на НЗОК средства по издадени направления за СМД и/или за МДД над определените средства - т. е. за причинени вреди в резултат на нарушение на договора. В този смисъл материалноправното задължение по чл. 41, ал.1 от ИД № 240656/ 14.02.2014г., за възстановяване на разходите, които НЗОК е направила в резултат от допуснато от „АИППМП д-р Стефка Косева” ЕООД нарушение, е обусловено от една страна от неизпълнение от ИМП на задължението по чл. 38, ал. 1 и ал.2 от индивидуалния договор да назначава извършване на СМД и МДД по брой или стойност на отделните видове съгласно определените му с двустранно подписан протокол от РЗОК и разрешените надвишения по чл.39 от договора, а от друга страна – от наличието на щета за бюджета на НЗОК, която щета лечебното заведение е длъжно да възстанови. Следователно настъпването на вреда, като пряка и непосредствена последица от неизпълнено задължение по договора, представлява елемент от правопораждащия фактически състав за ангажиране отговорността на ИМП, за допуснатото от него надвишение на назначените брой на СМД и стойност на МДД. Константна е и съдебната практика, че доколкото в хипотезата на превишаване на регулативните стандарти, изпълнителят на медицинска помощ, допуснал превишението, не е получил сумите, изплатени от бюджета на НЗОК в резултат на това превишение, издаването на Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, се свързва именно с причинена щета на НЗОК, изразяваща се в заплащането на суми за СМД и/или МДД над определените по бюджета й за тези дейности финансови средства. Аргумент за това е и разпоредбата на чл.41, ал.3 от ИД № 240656/ 14.02.2014г., регламентираща, че в случаите по чл.40 /т.е при заявена пред РЗОК по надлежния ред преди изтичането на съответното тримесечие от ИМП необходимост за отпускане на допълнителен брой на СМД и стойност на МДД/, контрол по изпълнение на броя на определените СМД и стойностите на назначените МДД се осъществява при изчерпване на определения общ брой СМД и стойност на МДД, след разпределение и преразпределение на допълнителен брой на СМД и стойност на МДД в рамките на определените брой на СМД и стойност на МДД на РЗОК за съответното тримесечие. Предвиденото като условие за упражняването на контрол за спазването на регулативните стандарти по реда на чл.76а и чл.76б от ЗЗО изчерпване на определения общ брой СМД и стойност на МДД, след разпределение и преразпределение на допълнителен брой на СМД и стойност на МДД в рамките на определените брой на СМД и стойност на МДД на РЗОК за съответното тримесечие, обуславя извод, че назначаването на МДД за по-голяма стойност и издаването на по-голям брой медицински направления за СМД от определените от РЗОК стойности/брой на МДД и СМД, представлява щета за бюджета на НЗОК и респ. основание за издаване на писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно по реда на чл.76а от ЗЗО, само когато неспазването на регулативните стандарти е довело до надхвърляне на определения и утвърден от НЗОК лимит бюджетни средства за съответната РЗОК за посочените медицински дейности, финансово обвързан със Закона за бюджета на НЗОК.

В случая съдът приема, че макар „АИППМП д-р Стефка Косева” ЕООД да е назначило СМД и МДД над определените му за третото тримесечие на 2014г. с Протокол № РС–IIІ 0656-1/ 10.07.2014г., Протокол № РС–IIІ 0656-2/ 08.08.2014г. и Протокол № РС–IIІ 0656-3/ 10.09.2014г. към ИД № 240656/ 14.02.2014г. брой на СМД и стойност на МДД и извън разрешените надвишения и възможностите за компенсиране, не е налице щета за НЗОК, доколкото с извършеното плащане на суми от бюджета й на изпълнителите на медицински дейности, не се надвишават определените за това средства в бюджета на НЗОК и съотв. не се нарушават финансовите параметри за заплащане на медицинските дейности, определени със Закона за бюджета на НЗОК за 2014г. Съображенията за това са следните:

По своята правна същност и предназначение възложеният регулативен стандарт /определените брой на СМД и стойност на МДД, които ИМП може да назначи/, е финансов механизъм за разпределение на лимитирани бюджетни средства за специализирана извънболнична медицинска помощ и медико-диагностична дейност, задължаващ всеки изпълнител на медицинска помощ да издаде определен обем направления или назначи медико-диагностична дейност, в рамките на определените брой СМД и стойност на МДД, договорени между него и съответната РЗОК. Но в случая излизането от договорените между РЗОК – Стара Загора и „АИППМП д-р Стефка Косева” ЕООД рамки, в които ИМП е можел да назначава специализирани медицински и медико-диагностични дейности за сметка на бюджета на НЗОК, не надвишава обема на медицинските дейности, които НЗОК е приела да финансира. От представеното и прието като доказателство по делото заключение на допълнителната съдебно-икономическа експертиза е видно, че от утвърдените от НЗОК за РЗОК – Стара Загора за третото тримесечие на 2014г. общ брой на СМД и стойност на МДД, след извършеното окончателно разпределение в РЗОК – Стара Загора, е налице неусвоен резерв /остатък/, както следва: общ брой на СМД бл. МЗ-НЗОК № 3 – 4 164 броя и обща стойност на МДД бл. МЗ-НЗОК № 4 – 10 288.19лв. Утвърдените от НЗОК; начално определените и разпределени и допълнително определените, разпределени и преразпределени от РЗОК - Стара Загора брой на СМД и стойност на МДД за третото тримесечие на 2104г., както и остатъка за същия период от утвърдените от НЗОК брой/ стойности СМД и МДД след окончателното им разпределение от РЗОК – Стара Загора, са представени таблично в заключението /л. 160 от делото/. След като не е бил изчерпан определения общ брой на СМД и обща стойност на МДД, след извършеното разпределение и преразпределение на допълнителен брой СМД и стойност на МДД в рамките на определените брой на СМД и стойност на МДД на РЗОК – Стара Загора за третото тримесечие на 2014г. и при наличието на неусвоен остатък /4 164 броя СМД бл. МЗ-НЗОК № 3 и 10 288лв. стойност на МДД бл. МЗ-НЗОК № 4/, очевидно извършеното от бюджета на НЗОК плащане за надвишените от „АИППМП д-р Стефка Косева” ЕООД максимален брой на СМД и максимална стойност на МДД, които ЛЗ е имало възможност да назначи - 1 423.57лв. направления бл. МЗ-НЗОК № 4 и 121 броя на медицински направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение на стойност 2 178лв. /бл. МЗ-НЗОК № 3/, не представлява плащане от бюджета на НЗОК над определените средства за РЗОК – Стара Загора. Следователно в случая не е налице преразход на бюджетни средства и съответно не е налице щета за бюджета на НЗОК. Сумите, които НЗОК е заплатила за назначените от изпълнителя на медицинска помощ СМД и МДД извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране, са в рамките на предвидените средства в бюджета на НЗОК и утвърденото финансиране за РЗОК – Стара Загора за третото тримесечие на 2014г. – т.е извършеното плащане от бюджета на НЗОК не е над определените средства за СМД/ МДД за това тримесечие. Липсата на преразход на бюджетни средства и щета за бюджета на НЗОК обуславя извод за липса на елемент от правопораждащия фактически състав за ангажиране отговорността на ИМП и съответно за липса на материалноправно основание за издаването на писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание по чл.76а, ал.3 във вр. с ал.1 от ЗЗО.

Оспореният административен акт е издаден и в несъответствие с целта на закона. Нормативната регламентация на отговорността на ИМП за надвишаване обема на медицинските дейности, договорени с НЗОК, се основава на общото правило, че всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму, като дължи възстановяването на това, което е платено неоснователно. В случая, макар и лечебното заведение да е надвишило обема на договорените медицинските дейности, назначените от него брой СМД и стойност на МДД над разрешените надвишения и задължението за компенсиране, не само че не са довели до плащания от РОЗК над определените й с бюджета и утвърдени от НЗОК бюджетни средства за ІІІ-то тримесечие на 2014г. /т.е до причинени вреди/, но и наличния неусвоен резерв /остатък на неусвоени от РЗОК – Стара Загора утвърдени от НЗОК бюджетни средства/ за посочения период - общ брой на СМД бл. МЗ-НЗОК № 3 – 4 164 броя и обща стойност на МДД бл. МЗ-НЗОК № 4 – 10 288.19лв., е в пъти повече от заплатените от РЗОК медико-диагностични дейности и специализирани медицински дейности по назначените от „АИППМП д-р Стефка Косева” ЕООД брой/ стойности СМД и МДД над разрешените надвишения, поради което и тези плащания, в рамките но одобреното финансиране, не могат да бъдат разглеждани като неоснователно извършени и подлежащи на възстановяване. Още повече че за предходното тримесечие /ІІ-то тримесечие на 2014г./, съгласно заключението на изпълнената съдебно-икономическа експертиза, също е имало неусвоен резерв - неусвоени брой/стойности за СМД и МДД, като следва: общ брой на СМД бл. МЗ-НЗОК № 3 – 4 743 броя и обща стойност на МДД бл. МЗ-НЗОК № 4 – 21 384.93лв. Този резерв, при прилагането на чл.9, ал.4 от Правилата за реда за определяне на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните медико-диагностичните дейности към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ, приети с Решение № РД-НС-04-6/ 23.01.2014г., е можело да бъде усвоен през текущото тримесечие /третото тримесечие на 2014г./, чрез разпределяне и преразпределяне на допълнителен брой/ стойности за СМД и за МДД на изпълнителите на медицинска помощ при заявена необходимост с мотивирано искане /какъвто е настоящия случай/, при каквото увеличение в рамките на заделения резерв от РЗОК – Стара Загора по чл. 9, ал.1 и резерва от неусвоените брой/ стойности за СМД и МДД по чл. 9, ал.4 от посочените Правила, може би не би се стигнало до констатираното превишение.

Ето защо съдът приема, че оспореният административен акт като издаден при допуснати съществени нарушения на административно-производствените правила, при неправилно приложение на материалния закон и в несъответствие с целта на закона, се явява незаконосъобразен и следва да бъде отменен.

Предвид изхода на делото искането на жалбоподателя за присъждане на направените разноски следва да бъде уважено, като на основание чл.143, ал.1 от АПК, Районна здравноосигурителна каса – гр. Стара Загора следва да бъде осъдена за заплати на „Амбулатория – индивидуална практика за първична медицинска помощ д-р Стефка Косева” ЕООД сумата от 995лв., представляваща 50лв. внесена държавна такса, 195лв. заплатено възнаграждение за вещо лице за изпълнената съдебно - икономическа експертиза и 750 лева договорено и заплатено адвокатско възнаграждение за един адвокат.

Водим от горните мотиви и на основание чл.172, ал.2, предложение второ от АПК, Старозагорският административен съд

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ по жалба на „Амбулатория – индивидуална практика за първична медицинска помощ д-р Стефка Косева” ЕООД със седалище и адрес на управление гр. Стара Загора, ул. „П.Р.Славейков” № 58, Писмена покана изх. № 29-05-502/ 23.03.2015г. за възстановяване на суми получени без правно основание, издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса – гр. Стара Загора, като незаконосъобразна.

ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса – Стара Загора да заплати на „Амбулатория – индивидуална практика за първична медицинска помощ д-р Стефка Косева” ЕООД със седалище и адрес на управление гр. Стара Загора, ул. „П.Р.Славейков” № 58 сумата от 995 /деветстотин деветдесет и пет/ лева, представляваща направените от жалбоподателя по делото разноски.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14 дневен срок от съобщаването му на страните.

СЪДИЯ: