Р Е Ш Е Н И Е
№
289 31.10.2018г. гр.Стара Загора
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
Старозагорският
административен съд, ІI
състав, в публично съдебно заседание на двадесет и шести септември през две
хиляди и осемнадесета година, в състав:
СЪДИЯ: ГАЛИНА ДИНКОВА
при
секретар Албена Ангелова
и
с участието на прокурора
като
разгледа докладваното от съдия Г.ДИНКОВА административно дело № 105 по описа за
2018 г., за да се произнесе съобрази следното:
Производството е по реда на чл.112,
ал.1, т.4 от Закона за здравето /ЗЗ/ и чл. 145 и сл. Административно-процесуалния
кодекс /АПК/.
Образувано е по жалба на С.С.К. ***
против Експертно решение № 0085/ 16.02.2018г. на специализиран състав по очни
болести на Националната експертна лекарска комисия, гр. София, с което е
отменено Експертно Решение № 2578 от 15.11.2017г. на Първи състав на ТЕЛК към
УМБАЛ „Проф.д-р Ст.Киркович“ АД гр.Стара Загора, в частта относно оценката на
трайно намалена работоспособност (ТНР)
на Сн.К. – 58 %, и й се определя нова оценка на ТНР в размер на 23,3 %,
а в останалата част решението на ТЕЛК е потвърдено. В жалбата се твърди, че определеният процент
ТНР е прекалено занижен, като фактическите установявания в акта са неправилни и
не отразяват реалното здравословно състояние на жалбоподателката. Моли
обжалваното ЕР на НЕЛК да бъде отменено като
незаконосъобразно.
Ответникът по жалбата - Национална
експертна лекарска комисия, гр.София, редовно призован, не се представлява в
съдебно заседание. Не изразява становище по подадената жалба.
От
събраните по делото доказателства съдът установи следната фактическа
обстановка:
Жалбоподателката
по настоящото дело – С.С.К., е инвалидизирана от 12.12.2000г. с диагноза
„нарушение на рефракцията и акомодацията, миопия ексцесива дегенератива,
страбизмус дивергенс ок.дек.анизометропия“, намалено зрение на дясното око, с
корекция, дължащо се на високостепенното късогледство с дегенеративни промени в
периферията на ретината. Периодично е била
преосвидетелствана. На 25.08.2014г. Сн.К. е претърпяла мозъчна травма, с
мозъчна контузия и интраконтузионен хематом, поради което с ЕР на Първи състав
на ТЕЛК към УМБАЛ „Проф.д-р Ст.Киркович“ № 1311 от 01.06.2016г. са й били
определени 72 % трайно намалена работоспособност за общо заболяване: „Дифузна
травма на главния мозък; субарахноидна хеморагия вдясно субтемпорално;
интрацеребрална мозъчна хеморагия в ДГМХ; дегенеративна миопия на дясното око;
други помътнявания на стъкловидното тяло; дефекти в зрителното поле;
арт.хипертония IIст.,
като водещата диагноза е „дифузна травма на главен мозък“.
На
15.11.2017г, с Експертно решение № 2578 от същата дата Първи състав на НЕЛК към
УМБАЛ „Проф.д-р Ст.Киркович“АД гр.Стара Загора, във връзка с редовното преосвидетелстване на С.С.К. ***, е поставила диагноза „дегенеративна миопия” при общо заболяване: „ексцесивна
дегенеративна миопия; дивергиращ страбизъм на дясно око; анизометропия; състояние след преживяна
дифузна травма на главния мозък; световъртеж от централен произход;
арт.хипертония II ст.“ Определен е 58 % трайно
намалена работоспособност (
45 % по V р.I; 5 % по p.II; 10 % по р.VII т.6 20 % по ч. V р.8 т.7; 10 % по ч.VII т.3.1; 20 % по ч. 4 р.6 т.2), срок три години (01.11.2020г), начална дата на
инвалидността 12.12.2000г и посочени противопоказни условия на труд. Описана е
следната анамнеза – „На 25.08.2014 г. претърпяла тежка мозъчна травма; с
мозъчна контузия и интраконтузионен хематом. Плавен и бавен възстановителен период. От детска възраст с
висок диоптър късогледство на ДО. Правен е лазер на дясното око по повод на
промени в периферна ретина; варираща АХ от години до 180/100. С оплаквания от
сърцебиене, тежест в гърдите С оплаквания от болки в КС, но не представя
изследвания и лечение“. Неврологичен статус : МРД
липсва. ЧМН б.о. СНР - симетрични, без
патологични. При пробата на Мингацини - Щрюмпел парези липсват. Сетивност запазена;Координация в норма; ТР
контролира; Походка - без отклонения; ВКФ - б.о. Очен
статус: ДО - откл.
навън очна ябълка ДО - папила на нивото на ретината, витална, съдове нормален
ход и калибър, ретина периферни
дегенеративни промени със следи от лазер ЛО – здраво, ВОД - 0,02 без корекция,
с корекция 10,00 д сф = 0,3 ВОС = 1,0с - 0,5 д сф - 0,5 д цил 45 гр.“.
Против това експертно решение Сн.К.
е подала жалба вх.№ 272/ 29.11.2017г., чрез РКМЕ до НЕЛК, в която сочи, че не е
доволна от намаления процент ТНР.
По
повод подадената жалба НЕЛК, гр.София, в специализиран състав по очни болести,
се е произнесла с оспореното по делото Експертно решение № 0085 от 16.02.2018г.,
с което е отменила ЕР на ТЕЛК в частта оценка на трайно намалената
работоспособност (58%) и издала ново, с което определя ТНР 23,3 %, както
следва: за намаленото централно зрение на дясно око с корекция и нормалното зрение
на ляво око е определен процент ТНР – 7 % по част V, раздел I; за риск от
допълнително увреждане на централното и периферно зрение и предвид член 63/1 от
НМЕ 2017 год. се определят по част V, раздел VIII, точка 7 -15% ТНР; за
заболяването артериална хипертония I-II стадий, на основание т.2, раздел VI, част IV се следват 20%. За състоянието след мозъчно сътресение и
мозъчна контузия – 2014г. без неврологичен дефицит – 0% ТНР по част VIIот НМЕ 2017г. Решението на ТЕЛК е
потвърдено по останалите поводи – по дата на инвалидизиране – установената в
ТЕЛК, по срок на инвалидност – 3 години и са вписани противопоказани условия на
труд.
Решението
се сочи постановено по документи на основание чл.50 ал.1 от Правилника за
устройството и организация на работа на органите на медицинска експертиза.
По
делото са допуснати, изпълнени и приети две Съдебно-медицински експертизи
(СМЕ). Съгласно заключението на СМЕ, изпълнена от вещо лице - специалист по очни болести, при преценката на
степента на трайно намалената работоспособност се имат предвид основните
функции на зрителния анализатор /централно зрение, периферно зрение, адаптация,
акомодация/, както и най-характерните видими и доказуеми клинични изяви,
съпътстващи очното заболяване. Зрителната острота се преценява с поносима
корекция. В тази връзка процента трайно намалена работоспособност би следвало
да се определи с поносима оптична корекция на дясното око. Поносимата разлика
при оптична корекция между двете очи е 3.0 диоптъра в сферичен еквивалент. При
това положение централното зрение на дясното око е: Vis OD = 0.02 със - 3.0 D Sph/ - 0.75 D Cyl 160=0.1;
ляво око: Vis OD = 0.8 c – 0.5 Д
Цил 30 =
1.0. Според експерта за намаленото централно зрение на дясното око с поносима
оптична корекция и нормалното зрение на ляво око се следва 25 % трайно намалена
работоспособност, съгласно част V,
раздел I от
НМЕ; за риск от допълнително увреждане на централно и периферно зрение и
предвид чл.63, ал.1 от НМЕ следва да се определи процент ТНР по част V, т.7 – 20%. Във връзка с т.2, раздел VI, част IV за артериална хипертония I –II стадий се следват 20%ТНР. Крайният
процент ТНР в случая, определен съгласно Методиката за прилагане на отправните
точки за оценка на трайно намалената работоспособност /вида и степента на
увреждане/ в проценти, съгласно приложение № 2, вкл. 20% по раздел III от нея, е 33 % ТНР. Според експерта
жалбоподателката е била ощетена при определянето на процента ТНР с ЕР № 85/
16.02.2018г. на НЕЛК.
Вещото
лице – неврохирург, изпълнило втората СМЕ, дава заключение за наличие на голяма
поренцефална киста на главовия мозък, която от 35 на 25 милиметра е нарастнала
до аксиални размери 46/21 мм за 2 години. Увредени са 1/3 от париеталният и
темпорален лоб на дясномозъчната химисфера. Това са зоните на покритие от
Артерия церебри медия. Тази голяма лезия на мозъчен субстрат води до трайна увреда на мозъка – Енцефалопатия
посттравматична и след спонтанна хеморагия. Не са засегнати двигателните и
сетивните дейности на мозъка, но присъстват психичните нарушения – органично
разстройство на личността. Според вещото лице при обследването от ТЕЛК и НЕЛК
не са поискани допълнителни изследвания, които биха допринесли за по-реална
преценка на моментното състояние на С.К., което е направило обследването й и
преценката на трайната нетрудоспособност непълно и не отговарящо на увредите на
ЦНС. Експерта сочи, че по точките 2, 3, 4 и 5 от Приложение № 1 към НМЕ, където
заболяването има отношение, но е без дефицит, процента е 0, но на
жалбоподателката се следва % ТНР по т.6.1 от част VII на Приложение № 1 към НМЕ, а именно 50%
ТНР, както и по част II,
т.2.1 – 50%. Заключението на вещото лице е, че на базата на недовършени
изследвания и не търсене на окончателна диагноза, както и не търсенето на
психичният израз на органичните промени на мозъка, жалбоподателката е била
ощетена при определяне процента на трайна неработоспособност.
От
така установената фактическа обстановка въз основа на наведените доводи и
представените по делото доказателства, след като се съобрази с изискванията на
чл. 168, ал.1 от АПК и провери законосъобразността на оспорения административен
акт на основанията предвидени в чл. 146 от АПК, съдът направи следните правни изводи:
Жалбата
е процесуално допустима. Насочена е срещу индивидуален административен акт,
който подлежи на съдебен контрол за законосъобразност, съгласно изричната норма
на чл.112 ал.1 т.4 от ЗЗ, подадена е в срок и от активно легитимирано лице –
адресат на акта и за което този акт се явява неблагоприятен.
Разгледана
по същество, жалбата е основателна.
Оспореното
ЕР на НЕЛК, специализиран състав по очни болести, е постановено от компетентен
орган в рамките на предоставените му правомощия (чл.103 ал.4 от Закона за
здравето и чл.51 от Правилника за устройството и организацията на работа на
органите на медицинската експертиза и регионалните картотеки на медицинските
експертизи (ПУОРОМЕРКМЕ) и в надлежна форма. НЕЛК гр. София е съобразила
изискването на чл. 49, ал.1
от ПУОРОМЕРКМЕ като се е произнесла с мотивирано експертно решение,
постановено от специализиран състав — в случая по очни болести, определен
съобразно водещата диагноза на жалбоподателя.
Решението
е издадено в хода на проведено производство на административен контрол по
отношение на частично обжалване от освидетелстваното лице, в частта му относно
определения процент ТНР (чл.61 ал.1 т.1 от НМЕ). Извод за това, че решението на
ТЕЛК е обжалвано само в тази част се извежда от съдържанието на подадената от
Сн.К. жалба с вх.№ 272/ 29.11.2017г., в която е посочено, че не е доволна от
намаления процент. Доколкото решението на ЕР на ТЕЛК е частично обжалвано -
само относно оценката на работоспособността, в нарушение на диспозитивното
начало съставът на НЕЛК се е произнесъл спрямо неоспорените части на ЕР на ТЕЛК
/дата на инвалидизиране, срок на инвалидизиране, противопоказни условия на
труд/. Допуснато е нарушение на чл.45 ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ, която изисква НЕЛК
да се произнесе по посочените в жалбата поводи — в случая единствено относно
оценката на работоспособността на Сн.К.. Това обуславя незаконосъобразност на
оспореното решение в частта, в която потвърждава ЕР на ТЕЛК № 2573/
15.11.2017г., извън оценката на ТНР, поради съществено нарушение на правилото
на чл.45 ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ.
Оспореното
експертно решение на НЕЛК, в частта, с която е
отменено ЕР на ТЕЛК относно определения на С.К. процент ТНР (58 %ТНР ) и
е определен нов такъв — 23,3 % ТНР, се явява необосновано, постановено при
допуснато съществено нарушение на процесуалните правила и в противоречие с
материалния закон.
Съгласно
разпоредбата на чл.62 от НМЕ /в относимата редакция - ДВ, бр.51 от 2017г./ видът и степента на
увреждането/степента на трайно намалената работоспособност сеопределят въз
основа на подробна клинико-експертна анамнеза, задълбочен клиничен преглед,
насочени лабораторни и функционални изследвания и данните от наличната
медицинска документация, даващи представа за функционалното състояние на
заболелия орган и организма като цяло.Съгласно чл.63 ал.1 от НМЕ / ред.ДВ,
бр.51 от 2017г./ установеното увреждане, стадият на неговото развитие и
обусловеният функционален дефицит се съобразяват със съответната отправна точка
съгласно приложение № 1. Ако приетата точка предвижда диапазон "от ...
до", процентът на трайно намалената работоспособност (вида и степента на
увреждане) се съобразява със степента на установения дефицит. Определянето на
крайния процент намалена работоспособност се следва съобразно Методиката за
прилагане на отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност в
проценти съгласно Приложение №
2 към чл. 63, ал.3 от НМЕ.
Следователно
определящо за материалната законосъобразност на ЕР на НЕЛК в частта относно
оценката на работоспособността, доколкото то има характер на медицинско
заключение, е постановяването му при вярно отразяване здравословното състояние
на освидетелстваното лице към момента на освидетелстването. Спори се в случая
по делото относно обективираното в оспореното решение здравословно състояние на
освидетелстваното лице, като се твърди, че то не отговаря на действителното
фактическо положение, доколкото в случая не било съобразено от органите на
медицинската експертиза – ТЕЛК и НЕЛК, наличието на киста в мозъка и съответно
определения с оспореното ЕР процент се явявал твърде занижен.
Въз
основа на събраните по делото доказателства, в т.ч. и заключенията на двете
съдебно-медицински експертизи, съдът намира, че обжалваното решение на НЕЛК е
постановено при съществено нарушение на общия принцип в административното
производство за изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за
случая /чл.35 от АПК/ и на специалното изискване по чл.62 от НМЕ. Основателно
се явява оплакването на жалбоподателката, че в случая не е било изследвано,
обсъдено и липсва заключение на органа на медицинската експертиза относно
наличието на кистозно образувание, водещо до увреждане в мозъка, въпреки
наличието на данни за това в представените медицински документи. Видно от
представеното по делото Медицинско експертно досие /МЕД/ на Сн.К., на лист
57 е приложен Протокол – изследвания от
13.05.2016г. за извършена компютърна томография /КТ/ на С.С.К., според който
супратенториално вдясно темпорално се вижда ликвор – еквивалентна зона с
размери 35/25 мм. Според заключението на СМЕ, изготвено от специалист
неврохирург, се установява, че тази находка вече е с размери 46 /21 мм, според
КТ, извършена 05.09.2018г. В резултат вещото лице заключава, че е налице голяма
поренцефална киста, която засяга дясната голямомозъчна хемисфера, като в тази
част има увреда, а същата зона е високорискова за епилептична симптоматика.
Увредени са 1/3 от париеталния и темпорален лоб на дясномозъчната хемисфера,
което е довело до трайна увреда на мозъка – енцефалопатия посттравматична и
следспонтанна хеморагия. Не за засегнати двигателните и сетивни дейности на
мозъка, но присъстват психичните нарушения – органично разстройство на
личността. Психичните нарушения са изследвани при прегледа на 12.09.2018г.
Вещото лице потвърждава, че по т.2,3,4 и 5 от част VII-нервни болести, към които заболяването
има отношение, но е без дефицит, процента е 0 %, но диагноза на установената
поренцефална киста не е поставена, поради страх на пациентката от
изследвания/отказала ангиография и ЯМР със съдова програма за диагностика на
аневризма и артериовенозна малформация към 08.09.2014г./, както и поради
неизвършени допълнителни изследвания за по-сериозно обследване на щетите в
главовоия мозък и техния израз. Според вещото лице е вероятно да се касае за
диагнозата по т.6.1 от част VII на
Приложение № 1 към НМЕ - аневризма и артериовенозна малформация без
неврологичен дефицит, за която сочи индиректни белези - възраст на пациента при
инцидента /25.08.2014г. дифузна травма на главния мозък/, съпътстваща очна
вродена малформация, компютър томографски образ за такъв инцидент веднага след
него. От същото заключение се установява и че са налице нарушения на паметово -
интелектуалните и когнетивни функции в резултат на органичното разстройство на
личността, чиято степен на изразеност е лека, поради което следва да се подведе
под т.2.1 на част II-психични
болести – 50% ТНР. Следователно макар
извода на НЕЛК по отношение неврологичния статус на жалбоподателката като
следствие от претърпяната тежка мозъчна травма на 25.08.2014г. да се установява
от доказателствата по делото, то без обследване са останали поренцифалната
киста, датираща от 2013г., преди дифузната травма на главния мозък, която е
дала основание за определяне на 72 % ТНР при предходното обследване. Към
момента на процесното преосвидетелстване жалбоподателката е съобщила за
десностранно главоболие, лесна умора при физическо натоварване /видно от Етапна
епикриза от 18.10.2017г./, които не са взети предвид. От представените
амбулаторни листи за извършените на 16.10.2017г. прегледи от специалисти
изследваните диагнози са дифузна травма на главен мозък, хипертонично сърце и
дегенеративна миопия, но така също и световъртеж от централен произход.
Последното оплакване обаче, вписано в анамнезата към етапната епикриза от
18.10.2017г., както и установеното от вещото лице – неврохирург увреждане на
1/3 от париеталния и темпорален лоб на дясномозъчната хемисфера, е било игнорирано
от органите на медицинската експертиза. На освидетелстваното лице не е бил
извършен непосредствен преглед, нито актуални към момента на оценката на
работоспособността клинични изследвания, които са в правомощието на НЕЛК по
аргумент от разпоредбата на чл.62 НМЕ, поради което и заключението за неврологичния статус на
лицето се явява необоснован, а с оглед данните по делото, същият е и
неправилен.
На
следващо място следва да се отбележи, че от назначената по делото СМЕ,
изпълнена от вещо лице- специалист очни болести, се доказа и неправилно
установена от НЕЛК зрителна острота на дясното око, довела до грешно определен
процент на ТНР по част V,
раздел I- 7
%, вместо съответстващите на действителната увреда на зрителния орган – 25 %
съгласно част V,
раздел I
от
НМЕ.
По
тези съображения съдът приема, че
обжалваното решението в частта, в която е отменено ЕР на Първи състав на
ТЕЛК към УМБАЛ „Проф.д-р Ст.Киркович“ гр.Стара Загора се явява в противоречие и в нарушение на
материалноправната норма на чл.62 от НМЕ, която изисква степента на трайно
намалената работоспособност да се определя въз основа на подробна
клинико-експертна анамнеза, задълбочен клиничен преглед, насочени лабораторни и
функционални изследвания и данните от наличната медицинска документация, даващи
представа за функционалното състояние на заболелия орган и организма като цяло.
Допуснатото нарушение на законовите изисквания, уреждащи процедурата по
извършване на експертиза на работоспособността,
обуславя материална незаконосъобразност на оспореното решение в частта в
която е определен нов процент на ТНР.
Изложеното
обуславя извод за основателност на
жалбата на Сн.К. и съответно - за
незаконосъобразност на оспорения пред съда административен акт - ЕР № 0085/ 16.02.2018г. на специализиран състав по
очни болести на НЕЛК, поради което същото следва да бъде отменено. Преписката
следва да се върне на НЕЛК, в съответствие с правилото на чл.173 ал.2 от АПК,
за ново произнасяне при съобразяване на указанията по тълкуването и
приложението на закона, дадени с настоящото решение, като след като бъде
извършен преглед и се анализира документацията, налична в медицинското
експертно досие, се направи нова оценка на здравословното състояние на С.К. към датата на освидетелстването, да се
определи процента ТНР за всяко от наличните заболявания, респ.рискове,
както и общ процент на трайно намалена работоспособност съобразно отправните
точки по приложение №
1 към чл. 63, ал. 1 НМЕ, както и Методика за прилагане на отправните точки за оценка на
трайно намалената работоспособност (вида и степента на увреждане) в проценти,
представляваща приложение №
2 към чл. 63, ал. 3 НМЕ.
Предвид
изхода на спора и на основание чл.143 ал.1 от АПК, в полза на жалбоподателката
следва да бъдат присъдени разноски, които се установяват в размер на 692 лв, от
които 10лв. внесена държавна такса и 682 лв.-заплатени възнаграждения за вещи
лица.
Водим
от горните мотиви и на основание чл. 172,
ал.2, предложение второ от АПК, във вр. с чл. 173, ал.1
АПК, Старозагорският административен съд
Р Е Ш И
:
ОТМЕНЯ по жалба на С.С.К. ***
Експертно решение № 0085/ 16.02.2018г. на специализиран състав по очни болести
на Националната експертна лекарска комисия, гр. София, като незаконосъобразно.
ВРЪЩА преписката на Националната
експертна лекарска комисия, за ново произнасяне относно оценката на
работоспособността на Снежанка С.К., съобразно дадените от съда указания в
мотивите на настоящото решение, в 3-месечен срок от получаване на
административната преписка.
ОСЪЖДА Националната експертна лекарска
комисия, с адрес: гр.София, бул.”Акад.Иван Евстратиев Гешов”№ 15, да заплати на
С.С.К. с ЕГН **********, адрес: ***,
сумата от 692 /шестстотин деветдесет и два/ лева, представляваща
направените от жалбоподателката разноски по делото.
Решението подлежи на обжалване с
касационна жалба пред Върховния административен съд в 14 дневен срок от
съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: