П Р
О Т О
К О Л
Година 2021 Град
Стара Загора
Старозагорски административен съд ІII състав
На тринадесети юли Година
2021
В публично заседание в следния
състав:
Председател:
ИРЕНА ЯНКОВА
Секретар: МИНКА ПЕТКОВА
Сложи за разглеждане докладваното от съдия ЯНКОВА
административно дело № 349 по описа за 2021 година.
На
именното повикване в 15:12 часа, се явиха:
ЖАЛБОПОДАТЕЛ:
„ФАРМАЦИЯ - 93” ЕООД гр. КАЗАНЛЪК - редовно
и своевременно призован, управителят
А.Г.П. – явява се лично и с адв. А.Й., редовно упълномощена и приета от днес.
ОТВЕТНИК:
ДИРЕКТОР НА РАЙОННА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА гр. СТАРА ЗАГОРА – редовно и
своевременно призован, не се явява. Представлява се от юрисконсулт И.П.-В., редовно упълномощена и приета от днес.
АДВ.
Й.: Да се даде ход на делото.
ЮРИСКОНСУЛТ П.-В.: Да се даде ход на
делото.
СЪДЪТ намира, че не са налице процесуални пречки за даване
ход на делото, поради което
О П Р Е Д Е Л И:
ДАВА ХОД НА ДЕЛОТО И ГО ДОКЛАДВА:
Производството
по делото е образувано по жалба от „ФАРМАЦИЯ
- 93” ЕООД гр. Казанлък, представлявано от управителя
А.Г.П., чрез адв. Й. против Заповед за налагане на санкция № РД-19-293/10.05.2021г., издадена от директора на РЗОК Стара Загора, с която
е наложена финансова неустойка и е разпоредено връщане на неоснователно
получени суми, с твърдение, че същата е незаконосъобразна, постановена е в
противоречие на материалния закон и с оглед целта на закона. Твърди, че същият
е отпуснал правомерно на здравноосигуреното лице В.К. по отпуснатия й
медикамент и с това не са нанесени вреди на бюджета на касата. Отделно реливира
доводи, че не е нарушил чл.12, ал.1, т.7 от Указание за прилагане на договора,
като твърди, че „не съответстват“ и „не съвпадат“ са два различни термина. С подробно изложени в жалбата съображения моли същата да бъде отменена в
оспорената част, като се присъдят направените по делото разноски.
Представя
Разпечатка от сайта на НЗОК.
СЪДЪТ
докладва писмо изх. № 11-00-318/04.06.2021г. на РЗОК – Стара Загора с изпратена
цялата преписка по издаване на акта.
СЪДЪТ
докладва писмо вх. № 3880/25.06.2021г. на РЗОК – Стара
Загора, с което ни изпращат изисканите с Разпореждане от
16.06.2021г. писмени документи.
АДВ.
Й.: Няма да събираме доказателства за Cosentyx. Ние не искаме да се събират доказателства относно вида на
заболяването, тъй като то е доказано с МКБ. Спорът по делото е, че това, което
е записано в рецептата не съответства на това, което е в протокола. Има разлика
в МКБ записан в рецептата и посочен в протокола. В протокола е записано 07.3, в
рецептата е записано L40.0.
Няма спор, че за двете заболявания, които са абсолютно еднакви – псориазис се отпуска изписването на този медикамент.
По
отношение на доказателствените искания съм направила опис с жалбата. Тъй като
там се борави с лични данни, а именно ЕГН на здравно осигуреното лице /ЗОЛ/ и в
жалбата то е посочено само с 6 цифри. Нося разпечатка, на която операторът на
лични данни, т.е. страната жалбоподател има достъп. Въпросът беше дали към датата на отпускане на лекарството
Виктория е имала МКБ L40.0
и същевременно М07.3. Понеже РЗОК не е представило такова доказателство, аз
нося такава разпечатка от жалбоподателя, от която е видно, че към датата на отпускане
на този медикамент, който струва 1633,15 лв., страната е имала два валидни МКБ и
то е записано, че единият е действащ от дата 06.08.2019г. до дата 30.06.2021г.,
а другия е от 10.10.2020г. до 30.06.2021г. Така, че към датата на отпускане на
медикамента В.К. е имала два МКБ. И по двата МКБ както съм описала в жалбата и
както е видно и от информационната система на РЗОК, която е достъпна – по двата
вида МКБ се изписва този медикамент. Тя е имала и двата протокола и двата са
били валидни. Този втори протокол го няма, но към 15.01. В.К. е имала два
валидни МКБ. И самият алгоритъм за работа при отпускане на лекарствени продукти
няма да позволи да се отпусне лекарство, ако МКБ-то не е било валидно. Имала е
две диагнози. Към този момент тя е имала една и съща рецептурна книжка. Това
означава, че към давата на отпускане на лекарствата тя е имала два валидни МКБ – и по двете се предписва това лекарство.
ЮРИСКОНСУЛТ
П.-В.: Дали е имало друг протокол към този момент не мога да кажа.
АДВ.
Й.: И по двата МКБ се изписва
този медикамент. Тя няма как да има такива заверени, защото протоколът се държи
в Здравната каса. Тя няма как в софтуера на Здравната каса да има два валидни
МКБ, ако не е имала два валидни протокола.
ЮРИСКОНСУЛТ
П.-В.: Не зная дали има втори протокол по другото МКБ и за какво
лекарство е той. Фактът, че са заверени и двата МКБ в рецептурната книжка, не
означава, че по протокола, който е действащ не трябва да се отпусне точно
съобразно предписанието.
АДВ.
Й.: Ако считате, че делото не
е изяснено от фактическа страна, моля делото да се отложи за друга дата.
Моля
да ми допуснете гласни доказателства, защото при отпускане на лекарствени
продукти по здравна каса има точно определен софтуер и този софтуер показва, че
няма как да се отпусне лекарствения продукт, ако не излезе в системата, че към
този момент тя е имала валидно МКБ в системата на РЗОК.
Твърдим,
че системата за отпускане на лекарствени продукти е свързани със специализиран
софтуер на РЗОК при който магистър фармацевтът, който отпуска лекарствения
продукт изначално въвежда дата на рецептата, ЕГН на ЗОЛ, номер на рецепта, № на
амбулаторен лист, № на рецептурна книжка, МКБ, код на лекарството и отпуснато
количество, след което магистър фармацевтът, който отпуща лекарствения продукт
стартира системата с бутона „потвърди“ и от системата – от софтуера на РЗОК се
връща обратна информация за следните данни: 1. Актуален ли е здравно осигурителния
статус на ЗОЛ. 2. Дали избраният от пациента личен лекар е изписал рецептата.
3. Дали въведеният номер на рецептурната книжка съвпада с този вписан от
фармацевта, 4. Дали вписаното МКБ е въведено в системата на РЗОК като валидно към момента на изпълнение на
рецептата и 5. Дали въведения код на лекарството съответства на въведеното МКБ
- дали за двете МКБ се полага такова лекарство. Ако софтуерът не го потвърди
фармацевтът не може да отпусне лекарството, защото няма как да се генерират
тези материални носители, които се това се отчитат пред РЗОК. Това лекарство е
изцяло реимбулсирано
от НЗОК, като аптеката, или фирмата, на която е аптеката го закупува и едва
след като той представи тези генерирани от системата материални носители, едва
тогава той има възможност да бъде разменен, или да му бъде върната сумата, с
която е кредитирал здравната каса. Понеже за тези ообстоятелства няма как управителят
на „Формация-93“ ЕООД, тъй като е страна по делото, моля да ни допуснете гласни
доказателства.
ЮРИСКОНСУЛТ
П.-В.: Относно представените доказателства, моля същите да бъдат приети
от съда. Във връзка с направеното в днешното с.з. искане от жалбоподателя за
събиране на гласни доказателства считам, че същото не е необходимо. Възразявам
срещу това искане поради следното - по преписката е безспорно, че на пациентката
е отпуснат медикаментът Cosentyx. Този препарат може да бъде отпускан както по МКБ, L-40.0 и М07.3. Също така безспорно е, че пациентката е имала към
15.01.2021г. заверка в рецептурната книжка. Рецептурната книжка не е приложена
по делото, но ние не оспорваме обстоятелството, че тя е имала в рецептурната си
книжка заверка и на двата кода – т.е. по отношение на лицето е констатирано че
има и двата вида заболявания – псориазис. Това са две различни заболявания и по
отношение на всяко едно от тях могат да бъдат предписани различни медикаменти.
В случая с протокол с предписан за МКБ 07.3, респективно точно това предписание
е следвало да бъде пренесено и на рецептурната бланка. Дали към процесния
период е имало друг протокол по другото МКБ L-40.0 и по него какъв медикамент е предписан е неотносимо към спора. В
случаят спорът е, че има неправилно пренасяне на МКБ посочено в протокола, в
рецептурната бланка. При тези обстоятелства аптеката не е следвало да изпълни
рецептата. Това, че софтуерът е допуснал отпускането се дължи на факта, че
действително ЗОЛ е имало заверка и на двете МКБ в системата.
АДВ.
Й.: Тези две заверени МКБ били
ли са валидни към 15.01.2021г, защото разпечатката показва, че те са били
действащи?
ЮРИСКОНСУЛТ
П.-В.: Да, не оспорваме факта, че представеното в днешното с.з.
извлечение от персоналната информационна система на НЗОК от която е видно, че
лицето В.К. към 15.01.2021г. е имала два валидни МКБ в системата М07.3 и L40.0.
АДВ.
Й.: Ако съдът прецени, че делото е изяснено от фактическа
страна и ако действително това е спора, че има разминаване в пренасянето, но
няма разминаване в обстоятелствата, които НЗОК изискват да се изпълнят, за да
се даде на 100 % безплатно лекарство, на РЗОК и в този смисъл както сме написали
в жалбата и няма разходване на обществени средства, тъй като Виктория е имала
право и на МКБ L40.0 и
на МКБ 07.3.
ЮРИСКОНСУЛТ
П.-В.: Не оспорвам факта, че има две валидни МКБ в системата.
Съдът
намира, че следва да бъдат приети като доказателства по делото
представените с жалбата, административната преписка писмени документи, постъпилите с писмо изх. № 11-00-318/04.06.2021г. на РЗОК – Стара Загора, както
и представените в днешното с.з., тъй като същите са процесуално допустими и относими към
предмета на спора, поради което и на основание чл.157
от ГПК, във връзка с чл.144 от АПК
О
П Р Е Д Е Л И :
ПРИЕМА
като писмени доказателства: Разпечатка от сайта на НЗОК; Заповед №
РД-19-293/10.05.2021г.; Писмо изх. № 29-03-1393/10.05.2021г.; Заповед №
РД-18-370/11.03.2021г.; Констативен протокол за извършване на контрол по
изпълнение на договорите, сключени с аптеки № Р-432/05.04.2021г.; Рецептурна
бланка – НЗОК отрязък А – 2 бр.; Протокол за предписване на лекарства,
заплащани от НЗОК/РЗОК № 14320; Предложение за срокове за контролни прегледи;
Писмено становище вх. № 29-03-1112/12.04.2021г. до директора на РЗОК Стара
Загора; Разпечатка от сайта на НЗОК критерии за търсене търговско име: Cosentyx; Заповед №
РД-09-88/16.04.2021г.; Писмо Пр.РЗОК-14/28.04.2021г. с приложен Протокол № 1 от
26.04.2021г. на арбитражната комисия; Договор № 24-1740/16.04.2019г. за
отпускане на лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за
специални медицински цели за домашно лечение, заплащани напълно или частично от
НЗОК/РЗОК; Допълнително споразумение № 1 към Договор № 24-1740/16.04.2019г. за
отпускане на лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за
специални медицински цели за домашно лечение, заплащани напълно или частично от
НЗОК/РЗОК от 14.04.2020г.; Допълнително споразумение № 2 към Договор №
24-1740/16.04.2019г. за отпускане на лекарствени продукти, медицински изделия и
диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение, заплащани
напълно или частично от НЗОК/РЗОК от 11.02.2021г.; Допълнително споразумение № 3 към Договор №
24-1740/16.04.2019г. за отпускане на лекарствени продукти, медицински изделия и
диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение, заплащани
напълно или частично от НЗОК/РЗОК от 14.04.2021г. и Разпечатка с пълно ЕГН на В.М.К..
ПРИЛАГА Указание по прилагане и тълкуване на договор
за отпускане на лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за
специални цели за домашно лечение, заплащани напълно или частично от НЗОК/РЗОК
РД-16-29/30.03.2020г.
АДВ. Й.: Нека управителят на „ФАРМАЦИЯ
- 93” ЕООД да обясни технологията, по която
се отпускат лекарствата.
УПРАВИТЕЛЯ А.Г.П.: Искам да обясня накратко как работи софтуера в Здравната
каса. След отчитане на периода, който се отчита два пъти в месеца, системата на
здравната каса проверява и ако има допусната техническа грешка казва, да има
допусната техническа грешка и искат да изпратим нов отчет. Те пропускат това и
чак след 1 месец установяват, че са
сгрешили и не са хванали техническата грешка за отстраняване на тази
нередовност в рецептурната бланка. Двете МКБ са валидни и затова и при второто
отчитане казват: „Първият път го пуснахме, затова ще възстановите сумите“.
АДВ.
Й.: Самото отчитане на лекарствата не става само по рецепта,
по рецептурна бланка, по рецептурна книжка. Задължително се работи със софтуера
на касата. Управителят в случая искаше да каже, че когато софтуерът е приел
тези данни, които е приел на 15.01. софтуерът казва няма грешка, всичко е точно.
След това пак го подава, пак го приема и не го отчита като техническа грешка. Значи
софтуерът е позволил това, защото има две валидни МКБ. Едва тогава, когато се
прави проверка по документи, тогава се отчита тази грешка, за която твърди
Здравната каса. Самият софтуер не го
дава това като грешка.
ЮРИСКОНСУЛТ
П.-В.: Когато аптеката представя отчета си в РЗОК системата засича
технически грешки в рамките на самия отчет, т.е. в електронния отчет който
излиза от аптеката и е насочен към касата. Ако има допуснати нарушения, това
системата няма как да го отрази. В случая какво е нарушението. Аптеката не е
следвало изобщо да отпуска медикамента по тази рецепта, защото рецептата е
грешно издадена от предписващия лекар - в случая джипито. При тази ситуация
аптеката не следва да изпълни рецептата, а да я върне. Респективно в случая те
са изпълнили рецептата, отчели са я и системата не отчита никаква грешка, защото
медикаментът може да бъде предписан и по двете МКБ и тези МКБ по отношение на
ЗОЛ са валидни – т.е. те са установени и заверени в рецептурната му книжка. Така,
че дори да беше установено това по време на отчета това което е вписано в
протокола нямаше как това да бъде върнат отчета на аптеката, в случая не е
налице техническа грешка а нарушение и във въпросната рецептурна бланка изобщо
не е следвало да фигурира в отчета.
АДВ.
Й.: Софтуерът пази интересите на касата. И при положение, че
и по двете МКБ се отпуща това лекарство въпросът е: Настъпила ли е щета в
бюджета на РЗОК - НЗОК при положение, че и двете МКБ са там. За двете МКБ се
отпуска това лекарство и те са валидни и двете. Ако не бяха валидни, тогава последният етап от този алгоритъм, системата
щеше да светне и да каже, че не може да се изпълни рецептата.
ЮРИСКОНСУЛТ
П.-В.: По въпроса дали има щета в РЗОК – не може да се каже, че има щета,
тъй като действително този медикамент се отпуска и по двете МКБ, но не е
изпълнена процедурата и реда, по който е следвало до бъде извършено
отпускането. В случая ако беше върната рецептурната бланка на ЗОЛ и беше издадена коректна
рецептурна бланка съответно отпускането по новата рецептурна бланка щеше да
бъде коректно.
АДВ.
Й.: На лицето и по двете диагнози може да му се отпусне и му
е отпуснато едно и също лекарство. Примерно болестта започва като псориазис и
след това се появяват някакви усложнения. След това това лице започва да се
лекува. Този медикамент, който е отпуснат през м.01.2021г. с код L 40.0 и този, който е отпуснат с код 07.3 е същият
медикамент. Тук системата изважда, че тази валидност е била до 30.06.2021г.
ЮРИСКОНСУЛТ
П.-В.: Тук говорим за валидност на заболяване, която е установена на
ЗОЛ, а не за валидност на протокол. Предмет на настоящия процес е протокола,
който е валиден от 20.10.2020г. до 14.04.2021г. - значи от м.10.2020г. до
м.04.2021г. важи този протокол. По него предписанието е за МКБ 07.3.
АДВ.
Й.: Считам, че делото не е изяснено, поради което моля да отложите
делото за друга дата и допуснете до разпит едно лице като свидетел при режим на
довеждане.Съгласни сме делото да се отложи за 19.07.2021 година.
СЪДЪТ намира, че следва да изиска от ответника да
представи дали за пациента В.К. има две валидни МКБ и дали има издаден протокол
за МКБ L40.0.
Следва да допусне събиране на гласни
доказателства чрез разпит на един свидетел на жалбоподателя, поради което
О П Р Е Д Е Л И :
ЗАДЪЛЖАВА ответника да представи представи дали за пациента В.К. има две валидни МКБ и дали
има издаден протокол за МКБ L40., за което процесуалния му представител уведомен
в днешното с. з.
ДАВА ВЪЗМОЖНОСТ на жалбоподателя в следващото
с.з. да води един свидетел при режим на довеждане.
ОТЛАГА И НАСРОЧВА ДЕЛОТО за 19.07.2021г. от 14:00
ч., за която дата страните уведомени в
съдебно заседание.
Протоколът се изготви в съдебно заседание, което
приключи в 16:00 часа.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
СЕКРЕТАР: